autorisation Handball Toulouse-Chambéry
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autorisation Handball Toulouse-Chambéry
CENTRE SOCIAL MULTIPARTENARIAL Avenue du Courdé 32600 L’ISLE-JOURDAIN TEL 05 62 07 33 52 AUTORISATION PARENTALE Match de Handball 19/04/2012 Je soussigné M, Mme _____________________________________________ demeurant à, __________________________________________________________________________ Tél : ________________ Agissant en qualité de Père, Mère ou Tuteur, autorise mon fils / ma fille : _______________ Né(e) le _____________ à _____________________ A participer à la sortie : Handball; Toulouse Fénix /VS/ Chambéry Savoie Handball Le Jeudi 19/04/2012 de 17h30 à 21h30 Départ et retour à AIR’J Coût de la sortie: 5 euros (coût réel 10 €) J’autorise le responsable de l’activité à prendre toutes les dispositions nécessaires pour le bien-être et la santé de mon enfant en cas d’accident. J’autorise le Centre Social à utiliser l’image de mon enfant dans le cadre du site internet du centre social ou d’articles publiés dans des journaux locaux. Oui Non (Rayer la mention inutile) MERCI DE RAMENER AU PLUS VITE L’AUTORISATION REMPLIE ET SIGNEE AINSI QUE LE PAIEMENT DE LA SORTIE, SANS QUOI VOTRE INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDEE. Fait à _________________, le _________ 2012 Signature d’un des parents avec la mention «lu et approuvé ». Coupon à découper et à conserver Sortie Handball organisée par le Centre Social Le Mardi 19/04/2012 de 17h30 à 21h30 Contact si urgence : M. Tliha, 06.75.18.47.36