DROIT A L`IMAGE - CLOS Wahagnies handball

AUTORISATION PARENTALE ANNUELLE SAISON 2015 – 2016
Je soussigné Monsieur, Madame ………………………………………………
(Père, Mère, tuteur) de ……………………………………… (Nom et prénom)
1.
– J’autorise à participer aux entraînements, rencontres et compétitions
organisés par la LIGUE NORD PAS DE CALAIS DE HANDBALL, le
COMITE NORD DE HANDBALL, le CLOS WAHAGNIES HANDBALL.
(Dans certaines catégories des équipes belges peuvent être engagées)
2.
– J’autorise à ce que mon enfant soit conduit, si je ne peux le faire moi-même,
aux lieux des compétitions par toutes personnes désignées par le CLOS
WAHAGNIES HANDBALL. (Dans certaines catégories des équipes belges
peuvent être engagées)
3.
- J’autorise les responsables des dites instances à décider de l’hospitalisation
de mon enfant en cas d’urgence grave. En cas d’intervention chirurgical, je
demande à être contacté(e) au
4.
N° de téléphone suivant : - Domicile :
- Portable :
5.
– Le cas échéant (maladie, blessure, et.), je m’engage à rembourser le CLOS
WAHAGNIES HANDBALL du montant des frais engagés.
N° de Sécurité Sociale :
Mutuelle (Eventuellement et N° de sociétaire) :
Je soussigné(e), Madame, Monsieur ………………………………………….
Autorise Le Club Laïc OmniSport Wahagnies Section Handball à diffuser la (les)
photographie(s) sur lesquelles je figure, en vue de les afficher ou de les mettre en
ligne à disposition de toute personne qui viendra se connecter sur le site désigné à
l’adresse : http://closwahagnies-handball.fr ou la page facebook du CLOSW.
Conformément à la loi, le libre accès aux données est garanti.
Je pourrai donc à tout moment vérifier l’usage qui en est fait et je dispose du droit de
retrait de cette photographie si je le juge utile.
Cette autorisation peut être révoquée à tout moment, par simple e-mail à l’adresse
suivante : [email protected].
JOINDRE LES PHOTOCOPIES DES CARTES DE S.S. ET DE MUTUELLE
Fait à …………………………………….. le ………………………………..
6.
- Je dégage de toute responsabilité les organisateurs en cas de vol, dégradation
volontaire ou de toute faute grave ou la responsabilité de mon enfant serait
reconnue et prouvée.
7.
– Si sur décision du responsable des entraînements et rencontres (suite à une
indiscipline, maladie ou blessure) mon enfant devait être renvoyé à mon
domicile, je m’engage à venir le rechercher sur le sur le lieu d’entraînement
ou de la rencontre. Je dégage la responsabilité des organisateurs de son retour
au domicile parental par ses propres moyens (après avoir été prévenu de la
situation).
8.
– J’autorise le club à diffuser les images de mon ou de mes enfants prises
dans le cadre de son activité sportive au sein du CLOS WAHAGNIES
HANBALL.
DATE et SIGNATURE (Précédées de la mention « lu et approuvé »)
Signature du licencié :
Signature du représentant légal
si mineur :
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CERTIFICAT MÉDICAL
(Article L231-2 du code du sport)
Je soussignŽ(e), docteur
certifie avoir examinŽ ce jour
M.
Mme
nŽ(e) le (jj/mm/aaaa) :
et nÕavoir dŽcelŽ aucune contre-indication ˆ la pratique du handball en compŽtition ou en loisir.
Date (jj/mm/aaaa) :
Signature et tampon du praticien
obligatoires
DonnŽes morphologiques facultatives communiquŽes pour permettre une analyse globale fŽdŽrale anonymŽe :
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AUTORISATION PARENTALE
Je soussignŽ, parent ou reprŽsentant lŽgal du mineur ou majeur protŽgŽ, autorise lÕadhŽsion de mon enfant ˆ la
FFHandball pour les pratiques sollicitŽes et dans le respect des r•glements fŽdŽraux.
En outre, si cela Žtait nŽcessaire, jÕautorise le transfert de mon enfant ˆ lÕh™pital par un service dÕurgence (pompiers,
SAMU) pour que puisse •tre pratiquŽe, en cas dÕurgence, toute hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une
anesthŽsie.
Dans le cas o• mon enfant sollicite une licence Ç pratiquant È, notamment en compŽtitions :
ConformŽment aux dispositions de lÕarticle R232-52 du Code du sport,
jÕautorise
je nÕautorise pas
tout prŽleveur, agrŽŽ par lÕAgence fran•aise de
lutte contre le dopage (AFLD) ou missionnŽ par
la FŽdŽration internationale (IHF) ou la
FŽdŽration europŽenne de handball (EHF),
džment mandatŽ ˆ cet effet, ˆ procŽder ˆ tout
prŽl•vement nŽcessitant une technique invasive
(prise de sang, prŽl•vement de phan•res) lors
dÕun contr™le antidopage sur ledit enfant mineur
ou le majeur protŽgŽ.
dans ce cas :
Je reconnais avoir pris connaissance que
lÕabsence dÕautorisation parentale pour le
mode de prŽl•vement susvisŽ est
constitutif dÕun refus de soumettre mon
enfant ˆ ce contr™le antidopage et est
susceptible dÕentra”ner des sanctions
disciplinaires (au minimum 2 ans de
suspension ferme pour la 1re infraction)
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions gŽnŽrales dÕadhŽsion ˆ la FFHandball et les accepte.
Nom et prŽnom du reprŽsentant lŽgal :
Nom et prŽnom du mineur ou majeur protŽgŽ :
Date (jj/mm/aaaa) :
Fait ˆ :
Signature :