stage toussaint - melantois

Inscription Stage Handball
Club Mélantois
Du mardi 20 au vendredi 23 octobre 2015
Renseignements adhérent :
NOM ET PRENOM DE L’ENFANT : ……………………………………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ……/……/………
NOM DU RESPONSIBLE LEGAL : ………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : …………………………………………………
VILLE : ……………………………………………………………………
TELEPHONE : ……………………………………………………
E-MAIL : …………………………………………………………………
NOM et PRENOM de la personne responsable de l’enfant …………………………………………………………………………,
chargée de le récupérer à partir de 18H. *
*Attention : Votre enfant ne sera pas autorisé à partir seul ou avec une personne non mentionnée sur ce
formulaire d’inscription.
Autorisation parentale : Je soussigné(e) Madame, Monsieur, ……………………………………………… autorise mon
enfant ……………………………………………… à participer aux activités du Sport/Santé organisées par le Club du
Mélantois Handball.
En cas d’urgence : J’autorise les responsables des activités Sport/Santé à prendre toutes les mesures
nécessaires pour mon enfant : OUI / NON
NOM de la personne à prévenir en cas d’urgence : …………………………………………… TELEPHONE : ……………………………
Charte
-
à respecter :
Respecter les horaires
Ne pas amener des objets de valeur. Le club décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol.
Avoir un comportement respectueux vis-à-vis des autres, respecter les autres, le matériel et les lieux.
Autorisation de publication :
Je soussigné(e) Madame, Monsieur ………………………………………… autorise le Mélantois Handball à utiliser les
photographies, ainsi que les vidéos de mon enfant, pour des publications sur les supports papiers ou
numériques du Club.
La présente autorisation est concédée à titre gratuit sans limitation de durée. (Réf. Article 9 du Code Civil et
Article 8 de la Convention des Droits de l’Homme). Les informations recueillies sont nécessaires pour votre
adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association.
En application de la loi, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification.
SIGNATURES DU RESPONSABLE LEGAL ET DE L’ENFANT : (précédées de la mention Lu et Approuvé)