CARTE DE CREDIT

CARTE DE CREDIT - Formulaire
CREDIT CARD - Form
Merci de préciser quelle carte vous utilisez / Please specify which card you will use
 Carte Bleue
 VISA
 Mastercard
 Eurocard
Nom du détenteur de la carte/ Card owner's name:
_____________________________________________________________________
Veuillez débiter la somme de / Please charge the amount of
de ma carte bancaire n° / on my credit card #:
€ 90
____________________________________________________________________
Expiration
______ / ________
N° de sécurité au dos de la carte (obligatoire) _______
Number at the back of the card (mandatory)
_________
Au profit de / to the benefit of ASA Tour Auto
Date __________________________ Signature / Signature _________________________
SIRET : 421 061 722 000 11 – TVA Intracomm FR 59 421 061 722 – RC 086509778 du 5/08/2008 souscrite auprès de ALLIANZ IARD La Défense
GARANTIE FINANCIERE N° 1204077 du 23/07/2012 obtenue auprès de HSBC pour 30.000€ - AGREMENT TOURISME : IM075120247
AFFILIEE A LA FEDERATION FRANÇAISE DU SPORT AUTOMOBILE - Association Sportive Automobile Tour Auto 1442
43 bis, rue Damrémont – 75018 PARIS – Tél : +33 (0)1 42 57 84 02 – Fax : +33 (0)1 42 57 84 35