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DE CREDIT.
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FACTURE / INVOICE # __________
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N° DE CARTE / CARD NUMBER ____________________________
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N° DE CARTE / CARD NUMBER ____________________________
DATE D’EXPIRATION / EXPIRY DATE
M
____ / A/Y_______
CODE DE SÉCURITÉ / SECURITY CODE (CVV2) _______
NOM DU TITULAIRE / NAME OF CARD HOLDER: _____________________________________
SIGNATURE: _______________________________________________