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CREDIT CARD PAYMENT FAX FORM FORMULAIRE POUR TÉLÉCOPIEUR POUR PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT Fax # / Numéro de télécopieur: (613) 991‐6996
TO / À: Royal Society of Canada / La Société royale du Canada ATTN / À l’attention de : Finance Department / Service des Finances : Linda Clauson RE/ OBJET: Dues Payment / Paiement des cotisations PAGES: 1 of 1 / 1 de 1 ______________________________________________________________________________ Date: ________________________________________________________________________ Contact Information/ Coordonnées Company Name / Nom de la compagnie: ________________________________________________________________ Address / Adresse : ______________________________________________________________________ Telephone Number / Numéro de téléphone : _____________________________________________________________ Your Name / Votre nom: ____________________________________________________________________ Email for Payment Receipt / Courriel pour le reçu de paiement : _______________________________________________________ Credit Card Information / Information sur la carte de crédit Credit Card Type (Visa, MC, Amex) / Type de carte de crédit (Visa, MC, Amex):_________________________________________________ Name on Card / Nom figurant sur la carte: _________________________________________________________________ Credit Card Number / Numéro de la carte de crédit: ____________________________________________________________ Card Expiration Date / Date d’expiration de la carte: ____________________________________________________________