demande de paiement carte de crédit credit card payment

DEMANDE DE PAIEMENT CARTE DE CRÉDIT
CREDIT CARD PAYMENT
Visa
Master Card
NO. LOAD
LOAD NO.
NO. REFERENCE CLIENT
CLIENT REF. NO.
Nom de la Compagnie:
Company Name:
Adresse/Address
Téléphone/Telephone No.
Telephone No.
Fax:
Numéro carte de crédit:
Credit Card No.
Expiration:
C V V NO.
Nom du titulaire de la carte
Credit Card Holder's Name
Adresse/Address:
Ville/City
Code Postal/Posal Code
Téléphone:
Telephone No.
Adresse Couriel
Email Address:
Montant / Amount:
de Paiement / Details of payment:
Signature(titulaire de la Carte)
Signature (Credit Card Holder)