T - Dana Video Media inc.

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Dana Video Media Inc.
178 Merizzi, Ville St. Laurent, Quebec, Canada H4T 1S4
Tel.: (514) 738 4747; Fax: (514) 738 5287
E-Mail: [email protected]
CREDIT CARD AUTHORIZATION /
AUTORISATION POUR PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT
Company Name /
Nom de l’entreprise : _____________________________________________________
Address/ Adresse : _______________________________________________________
____________________________________________________________
Tel____________________
Fax____________________ Contact /Personne ressource : ______________________
Information :
VISA______________
MASTER CARD_____________________
Card Number / Numéro de la carte :________________________________________
Expiration Date / Date d’expiration :________________________________________
Name of Cardholder/ Nom sur la carte: _____________________________________
Address / Adresse : _______________________________________________________
I /Je________________________________, hereby authorize Dana Video Media Inc,
to charge my credit card specified above for the amount of $ ___________________
(J’autorise Dana Vidéo Media Inc, de débiter ma carte pour un montant
de) :____________________________________.
Details/ Détails : _________________________________________________________
Cardholder’s Signature / Signature du client : ________________________________
Date :__________________________________________________________________
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