Tour de la Charente Cyclotouristique UFOLEP Samedi 25 juin 2016

Tour de la Charente Cyclotouristique UFOLEP
Samedi 25 juin 2016
BULLETIN INDIVIDUEL D’INSCRIPTION
Nom : ........................................ Prénom : ..............................................
Date de naissance : ..................
Si entre 14 ans et 18 ans sera accompagné par : M .................................................................
(joindre une autorisation parentale)
Sexe : M
ou F
Courriel : ..................................................... Tél portable : ........................................................
Adresse : .....................................................................................................................................
Code Postal : ................. Ville: ..................................................................................................
Cochez et compléter la bonne case :
Licencié UFOLEP16 (inscrire le numéro de la licence)
Autre licencié sportif (joindre copie licence)
Non licencié
Nom du club (Si licencié): ............................................................
Coût d’engagement (Incluant ravitaillement et repas de samedi midi):
Cochez la bonne case
licencié 24 €
non licencié 28 €
Repas accompagnateur (indiquez le nombre) :
Repas du samedi midi 13 €
joindre le chèque correspondant libellé à l’ordre de la FCOL
(paiement possible par Chèques Vacances) et envoyer le tout à:
Sylvie BRÉGEON – UFOLEP Charente
14 Rue Marcel Paul BP 70334 16008 ANGOULEME