stage régional de tennis de table handisport fiche d`inscription

STAGE RÉGIONAL DE TENNIS DE TABLE HANDISPORT
FICHE D'INSCRIPTION
Encadrement du stage et renseignements : Clément GADÉA 06 23 64 76 25
Fiche d'inscription et règlement à renvoyer à : Charles HORDENNEAU
(44 rue Louis Lumière 75020 Paris / [email protected] / 06 58 59 46 45)
Tarifs : - Licencié(e) FFH Francilien(ne) : 5€ par jour ou 20€ pour la semaine,
- Francilien(ne) non licencié(e) : 10€ par jour ou 40€ pour la semaine,
- Licencié(e) FFH hors Ile de France : 20€ par jour ou 80€ pour la semaine.
(Règlement par espèces ou chèque à l'ordre du CRIFH)
Nom :......................................................................................................................................................................................
Prénom : .............................................................................................................................................................................
Date de naissance :.....................................................................................................................................................
Adresse :..............................................................................................................................................................................
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Numéro de téléphone : ............................................................................................................................................
Mail :.......................................................................................................................................................................................
Club :.......................................................................................................................................................................................
Participera au stage régional de tennis de table le(s) :
□ Lundi 23/02
□ Mardi 24/02
□ Mercredi 25/02
□ Jeudi 26/02
□ Vendredi 27/02
Autorisation parentale (pour les mineurs uniquement)
Je soussigné(e), Madame, Monsieur...............................................................................................................
résidant à.............................................................................................................................................................................
autorise mon enfant...................................................................................................................................................
à participer aux activités du stage et donne tous pouvoirs aux responsables du
stage pour agir en mon nom pour toute intervention indispensable.
Fait à.......................................................................... Le........................................................................................................
Signature précédée de la mention "Lu et approuvé"