Fiche inscription Judo 2016

ASOA JUDO
INSCRIPTION 2016-2017
Nouvel adhérent
Baby
Renouvellement
Enfants
Ados
Nom : ………………………………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………………………………………
Date de Naissance : …………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………………………
Etes– vous licencié à une autre section de L’ASOA ?
OUI
NON
Si oui, laquelle ? : …………………………………………………………………………….
N° de Licence : ………………………………………………………………………………..
Joindre 2 Photos récentes, 1 certificat médical (- de 3 mois).
Tout dossier incomplet ne sera pas traité.
Date :
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé ».