olympique de marseille athletisme inscription 2010/2011

OLYMPIQUE DE MARSEILLE
ATHLETISME
INSCRIPTION
NOM :
Licence :
Né(e) le /
Adresse :
/
 Loisirs
(si non encadrement)
Sexe :  M  F
 Encadrement
à
/
 Baby  EA  PO  BE  MI  CA  JU  ES  SE  VE
 Non
Licencié FFA hors OM en 2009/2010 :  Oui  Non
(si oui, voir fiche d’informations Mutation)
Licencié FFA par le passé (quelle que soit l’année) :  Oui
Demandeur
d’emploi
Prix payé :
/
Téléphone portable :
Licencié à l’OM en 2009/2010 :  Oui
Parrainage
Date de remise du dossier :
Nationalité :
Téléphone fixe :
E-mail :
Catégorie :
(si non licencié en
2009/2010)
2010/2011
Prénom :
 Compétition
Photo d’identité
 Non
Si oui, n° de licence :
Je parraine :
Je suis parrainé par :
 Oui  Non
CADRE RESERVE AU CLUB
Etudiant :  Oui
 Non
Tarif famille :  Oui
 Non
Moyen de paiement :
Saisie SIFFA :
Je soussigné, ……………………………………… :
- accepte / refuse (*) de paraître (moi ou de l’athlète que je représente) sur le site web et le blog du club
(www.omathletisme.com et http://omathletisme.unblog.fr) : fiche d’identité (présentation athlète, résultats, records,
palmarès), trombinoscope et photos prises durant les activités de l’association. Cette autorisation est donnée à titre
gracieux. Je peux néanmoins à tout moment demander la rectification ou la suppression de toute information me
concernant ou concernant l’athlète que je représente.
- si je représente un athlète mineur, accepte / refuse (*) que mon enfant soit transporté, si besoin est, lors des différentes
compétitions ou stages, dans un véhicule mis à disposition par le club ou dans un véhicule personnel, appartenant à un
bénévole du club.
- accepte le fait de n’être informé que par mail (si je fournis une adresse), par le site Internet ou par les entraîneurs de la
tenue d’assemblées générales du club si je ne fournis pas d’enveloppe affranchie à mes nom et adresse
(*) barrer la mention inutile
Une fois le dossier d’inscription complet, c’est-à-dire la présente fiche d’inscription (2 pages) avec photo si première licence, le
règlement de la licence et éventuellement les enveloppes, il doit être remis à l’entraîneur ou être envoyé à l’Olympique de
Marseille Athlétisme (4 impasse Aimé – 13008 Marseille)
Signature du titulaire (ou de son représentant légal si mineur)
précédée de la mention « lu et approuvé »
www.omathletisme.com
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CERTIFICAT MEDICAL (OBLIGATOIRE)
DATANT DE MOINS DE 3 MOIS
A .............................................................. le ...............................
Je soussigné, Docteur ..........................................................................................................................................
certifie que ...................................................................................... né(e) le ....................................................
ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique de l’athlétisme, y compris en compétition.
SIGNATURE :
Tampon du médecin
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INFORMATIONS POUR LE SITE INTERNET SI VOUS ACCEPTEZ D’Y PARAITRE :
RECORDS :
EPREUVE
PERFORMANCE
DATE
LIEU
SPECIALITE(S) :
________________________________________________________________
PALMARES :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES (diplôme d’entraîneur, de jury, ou toute autre information qui pourrait
être un plus pour le club) :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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