Bulletin d`inscription du relais en duo du 11 juin 2016 Nom de l`équipe

Bulletin d’inscription du relais en duo du 11 juin 2016
Départ au camping de Pré en Pail
Buvette et restauration sur place.
-Infos: http://www.ipp-athle.fr/
Règlement Relais en duo: le premier athlète effectue une boucle de 5 kms. Il passe le
relais au deuxième athlète qui effectue cette même boucle, et ces deux athlètes effectuent ensemble
cette boucle. Renseignement: Prioul Philippe :06 21 40 46 35
Nom de l’équipe:....................................
Athlète n° 1: Nom:*………………
Prénom:…………… date de naissance:…/…/……
N° de licence:*……………. Club, entreprise:………………….. Certificat médical:
Adresse:……………………………
code postal:…………. Ville:…………………..
Téléphone:……………… E-mail:……………………………...@...........................
Athlète n° 2: Nom:*………………
Prénom:…………… date de naissance:…/…/……
N° de licence:*……………. Club, entreprise:………………….. Certificat médical:
Adresse:……………………………
code postal:…………. Ville:…………………..
Téléphone:……………… E-mail:……………………………...@...........................
Equipe homme
équipe femme
équipe mixtes
*Licencié(es) FFA, joindre les photocopies des licences en cours de validité.
*Non licencié(es) FFA joindre les certificats médicaux de moins d’un an au jour de la course
(mentionnant impérativement la non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition).
COURSES JEUNES:
Nom:*………………
Prénom:…………… date de naissance:…/…/……
N° de licence:*…………….
Club:………………………….. Certificat médical:
Adresse:……………………………
code postal:…………. Ville:…………………..
Téléphone:……………… E-mail:……………………………...@...........................
*Licencié(es) FFA, joindre les photocopies des licences en cours de validité.
*Non licencié(es) FFA joindre les certificats médicaux de moins d’un an au jour de la course
(mentionnant impérativement la non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition).
Choix de la course:
15h00: relais en duo avec boucle de 5km (à partir de cadets licenciés et non licenciés)
-15€ par équipe licencié(e) et non licencié(e) avant le 07 juin 2016.
-18€ par équipe le jour de la course.
14h15: Ecole d’Athlé à poussins (es), 1 km : 1€
14h30:benjamins (es) à minimes (G. et F.), 2km: 1€
Pour les mineurs:
Je soussigné, Mr ou Mme ………………… autorise mon fils ou ma fille à participer à la course « relais en duo ».
Ci-joint un chèque de ….. € à l’ordre de l’intrépide de pré en pail section athlétisme.
Pour être validée, toute inscription devra être accompagnée de la photocopie du certificat médical ou de la licence,
du chèque et du bulletin d’inscription.
A retourner: IPP Prioul Philippe L’allemandière 53370 Saint pierre des nids.
Date:
Signature: