Inscription NordiClub31 2016_2017

NordiClub 31– Athlé Santé
L’UNION
Tél.06.20.85.58.08 [email protected]
FEUILLEADHÉSION2016/2017
ère
☐ 1 Adhésion
☐ Renouvellement
☐Mutation
NOM:
PRÉNOM:
☐LicenceAthléSanté
☐ LicenceAthléRunning
☐ LicenceCompétition
SEXE: NATIONALITÉ:
TÉLÉPHONE: ADRESSE:
CP:
VILLE:
DATEDENAISSANCE://19
VotrelicencevousesttransmiseparlaFFAuniquementparcourrierélectronique
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PROFESSION: Assurances(ArticlesL321-1,L321-4,L321-5,L321-6duCodeduSport)
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AuxClubs:uneassuranceResponsabilitéCivilegarantissantlaresponsabilitéduClubetduLicencié
auprixde0,28€TTC(inclusdanslecoûtdelalicence).UnClubpeutrefuserlebénéficedecetteassuranceproposéeparlafédération,ildoitalorsfourniruneattestation
d’assuranceprouvantqu’ilrépondauxobligationsdelaloi(ArticleL321-1duCodeduSport).
AuxLicenciés:uneassuranceIndividuelleAccidentdebaseetAssistance,couvrantlesdommagescorporelsauxquelspeutlesexposerlapratiquedel’Athlétisme,auprixde:0,82
€TTC(inclusdanslecoûtdelalicence).
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PIECESFOURNIES Certificatmédical Dateducertificat:
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MONTANTDELACOTISATION Cadreréservéausecrétariat
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