FICHE D`INSCRIPTION AaA LYON - Association Amicale des

FICHED’INSCRIPTIONAaALYON
SAISON2016-2017
Ficheàretourneraccompagnéedevotrecertificatmédicaletdevotrerèglementparchèquebancaire
àl’ordredel’AAAduLyonnaisàAlainSORIS112avenueBerthelot69007LYON
NOM:......................................................................Prénom:..................................................Sexe:!F!H
Datedenaissance:.......................................................Nationalité:...................................................................... Telfixe:........................................................................Telportable:.....................................................................
Adresse:......................................................................CP:...................Ville:.....................................................
E-mail:.....................................................................................................N°delicence:....................................... Justificatifsouhaité:!OUI!NON
Afindemieuxorientervosentrainementsetsivouslesconnaissez,veuillezindiquervostempspour:
10km:.....................................Semi-marathon:...................................Marathon:............................................
COCHEZVOTRE
CHOIX
CARACTÉRISTIQUES
COTISATION
-J’aiunclassementFFAinférieuràD3*
!Membrelicencié
et
Athlétisme«Running» -Jeparticipeàdescoursessurroute,crosscountry,trails,courses
80€
nature,manifestationshorsstaden’étantpasdeschampionnatsofficiels
!Membrelicencié
Athlétisme
«Compétition»
-J’aiunclassementFFAàD3ouplus*
ou
-JesouhaiteparticiperàdesChampionnatsinternationaux,nationaux,
inter-régionaux,régionauxetdépartementaux,àdescritériums,coupes
deFranceetchallenges,rencontresetmeetingssurpiste.
94€
!Membreassocié
Sanslicence
-JesouhaiteparticiperauxsortiesclubautarifAAAL
et
-Jeneprendspaspartauxentrainementsencadrésetnem’inscrispas
auxcompétitionssouslenomAAAL.
40€
Pourplusieurscotisationsauseindumêmefoyer:-15€dèsladeuxièmecotisation
Commentavez-vousconnuleclub?_____________________________________________________________
*Besoindeplusd’informations?Rendez-voussur:http://www.aaa-du-lyonnais.fr,rubriqueleClub>Inscriptions.
Droitàl’image:Vousautorisezleclubàutiliservotreimagesurtoutsupportdestinéàlapromotiondesactivitésduclub.
Donnéespersonnelles:ConformémentàlaloiInformatiqueetLibertédu6janvier1978,vousdisposezd’undroitd’accès
etderectificationauxdonnéespersonnellesvousconcernant.
Date:__________________
Signature:
AAAduLyonnais141coursduDocteurLong69003LYON–[email protected]/1
ClubaffiliéàlaFFAsouslen°069033.ClubagrééJeunesseetSportsle29mars2007souslen°69.07.1343.Siret:50243202400029
CERTIFICATMÉDICAL
PrisenapplicationdesarticlesL.231-2etL.231-2-2duCodeduSport
(LicencesAthléCompétitionetAthléRunning)
Jesoussigné,Docteur:_______________________________________________________________________
Demeurantà:______________________________________________________________________________
CertifieavoirexaminécejourM./Mme/Mlle:___________________________________________________
Né(e)le:_____/_____/______Demeurantà:___________________________________________________
Etn’avoirpasconstaté,àcejour,decontre-indicationàlapratiquedel’Athlétismeencompétition.
Jel’informedel’intérêtdedéposerauprèsdel’AgenceFrançaisedeLuttecontredeDopage(AFLD)une
demanded’Autorisationd’UsageàdesfinsThérapeutiquesencasd’utilisation,mêmeponctuelle,deproduits
susceptiblesd’entraineruneréactionpositivelorsd’uncontrôleantidopage.
Faità_________________________,le____/____/_______
Cachetetsignaturedumédecin:
Article2.1.2desRèglementsGénérauxdelaFédérationFrançaised’Athlétisme:
Lespersonnesquidemandentunelicence,àl’exclusiondesnon-pratiquants(licenceathléencadrant),doiventproduireun
certificatmédicaldenon-contreindicationàlapratiquedel’Athlétismeencompétition.
Cecertificatmédical,établiparunmédecindeleurchoix,doitêtredélivrésuivantlaréglementationenvigueuretdatéde
moinsde6moisaumomentdelacréationdevoslicencesparlafédérationfrançaised’athlétisme,quiseferaàcompter
er
du1 septembre.
er
Leslicencessontvalablesdu1 septembreau31aoûtdel’annéesuivante.
AAAduLyonnais141coursduDocteurLong69003LYON–[email protected]/1
ClubaffiliéàlaFFAsouslen°069033.ClubagrééJeunesseetSportsle29mars2007souslen°69.07.1343.Siret:50243202400029