bulletin d`adhesion nouveau membre

BULLETIN D’ADHESION
NOUVEAU MEMBRE
FFA N° 01-068-01061 du 7/9/96 licence 2510816
Jeunesse et sports : 06/97-68-S du 5/02/97
Agrément préfectoral N° 2013-263-009 du 20/09/2013
Centre de formation DGAC N° F-ALS00011
SIREN: 513 598 649
SIRET: 513 598 649 000 12
Code APE: 9499Z
Je soussigné(e) (Prénom, Nom) :…………………………………………………........................................
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
e-mail :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone :……………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance :……………………………….............Nationalité……………………………………………………..
Profession :……………………………………………………………………………………………………………………………………
Expérience aéronautique (heures de vol) :………………………………………………………………………………...
Licence et qualification détenue (numéro,validité) :……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Déclare solliciter mon adhésion en tant que membre actif de l’association Aéroclub Sud
Alsace à 100, rue de l’Aérodrome 68170 RIXHEIM et de prendre une licence FFA . Le
règlement de la licence FFA devra être effectué soit par chèque au nom du club qui se
chargera de payer la FFA, soit directement sur le site de la FFA après avoir pris contact avec
le comité pour l'ouverture d'un dossier en ligne.
Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l’association.
Je m’engage également à régler en temps et en heure les cotisations annuelles dont les
montants sont définis par les membres du comité en réunion ordinaire.
Ci-joint le règlement de :*
90 Euros (Adulte)
o
chèque
espèces
virement
45 Euros (Jeune – 25 ans )
o
chèque
espèces
virement
chèque
espèces
virement
80 Euros cotisation assurance casse (Obligatoire)
* entourez au stylo la version choisie
Fait à :………………………………, le ……………………………………………….Signature :…………………………………
Encaissé le :……………………. :
Le Trésorier ,
Signature : ……………………………….
Mis à jour le 13/04/2016
100, rue de l’aérodrome – 68170 RIXHEIM – Tél. 06 88 78 20 33 (Président)