COURSES du 27 Mars 2016 à la Mer de Sable
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COURSES du 27 Mars 2016 à la Mer de Sable
Pour les inscriptions en ligne : http://www.topchrono.biz BULLETIN INDIVIDUEL D’INSCRIPTION COURSES du 27 Mars 2016 à la Mer de Sable ERMENONVILLE (60 Oise) Date limite d'envoi par courrier le samedi 19 mars 2016 TOP CHRONO, Bureau C et D, 186 allée Antoine Petit 45160 OLIVET Nom : ………………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………… Année de naissance : ………………………………………………………… Sexe : F Licences FFA (Athlé Compétition, Athlé Santé Loisir option running, Pass Running) Nom du Club : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numéro Club FFA : …………………………………………………………… N° Licence FFA : ………………………………………………………………… Licence sportive délivrée par une fédération uniquement agréée avec mention « non contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition » ;Licence délivrée par la FFCO, la FFPM, ou la FF tri, licence délivrée par l’UNSS ou l’UGSEL Fédération : …………………………………………………………N° Licence :……………………………………………. Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : ……………………………… Ville : ……………………………………………………… Tél. Mobile : …………………………………… Tél. Fixe : …………………………………………… Nationalité : ………………………………………… Email : …………………………………………………………… COCHER LA COURSE CHOISIE : 700 m (Eveil athlétique 2007 et 2008) Sur place 10h 15 Gratuit 3€ 1 200 m (Poussins 2005 et 2006) 10h 30 Gratuit 3€ 2 200 m (Benjamins 2003 et 2004) 10h 50 Gratuit 3€ 09h30 10 € 13 € 11h15 10 € 13 € 5 km (Minimes et plus, à partir de 2002) 10 km (Cadets et plus, à partir de 2000) Attention au respect des délais (tous les bulletins dans la même enveloppe) Chèque à l'ordre de « MER DE SABLE » d'un montant de : ………………………………… Euros Pour les mineurs "Autorisation parentale" : J’autorise la participation à la course de ma fille / mon fils : ………………………………………………………………………………………… Informations et règlement complet sur www.merdesable.fr J’ai lu et j’accepte toutes les clauses du règlement des courses des 3èmes Foulées de la Mer de Sable. Attention à la conformité et à la validité du Certificat médical (voir règlement). Date : Signature obligatoire :