A5 BULLETIN INSCRIPTION 2016 2eme

LA COURSE LA PLUS CHALEUREUSE DE TOUT L’HIVER !
LA COURSE DE BRENNUS
DIMANCHE 14 FÉVRIER 2016 À SEBOURG 5, 10 & 14 KM
S’INSCRIRE
>> Une Organisation CRECPS
Course réglementée
Hors Stade ouverte aux
licenciés et non licenciés
(de minimes à V1/V4 )
Mesurage officiel du 10 km et 5 km
>> Lieu : SEBOURG (Commune de
Valenciennes Métropole)
Date : Dimanche 14 février 2016
Distances : 5, 10 et 14 Km
>> Préinscriptions / inscriptions Henri TEGICK
03 27 26 52 44 ou 06 48 47 71 07
>> Inscription : 6 € pour le 5 & 10 km, 7 € pour
le 14 km(dont 1€ reversé à la recherche
médicale en cardiologie), majoration de 1 € pour
inscription sur place
- Inscription en ligne (paiement sécurisé par carte
bancaire) : www.coursedebrennus.com ou
www.49degres.com
- Ou par par bulletin papier à renvoyer à :
CRECPS, Centre Médico Scolaire,
Rue des Martyrs, 59410 Anzin
- Ou par mail : [email protected]
ORGANISATION
>> Départ : Salle des sports, Route de Curgies
>> Arrivée : Salle Polyvalente (centre village)
>> Heure départ du 10 km : 10h00
>> Heure départ du 5 km : 9h45
>> Heure départ du 14 km : 9h30
>> Retrait des dossards : A partir de 8 h
salle des sports, route de Curgies
>> Ravitaillement : Ravitaillement mi-parcours pour
le 10 Km et 14 Km et arrivées à la salle polyvalente
>> Classement :
gestion informatique
>> Sécurité : Protection civile
du Nord - Motards sécurité
>> Parrain Honoraire
Michel BERNARD
>> Assureur : MAAF / Pro
Police n° 8738724
1ere course de la saison en milieu rural dans le Hainaut
>> Récompense aux 2 premiers de chaque catégorie (H et F)
- Cadeau souveni à chaque participant
XVII EME EDITION
www.coursedebrennus.com
www.running59.com
wwww.49degres.com
>> Challenges : Entreprise - Clubs - Hygiéna et Caducée
Presse - Famille - Cœur de Femmes
BULLETIN D’INSCRIPTION - COURSE DE BRENNUS
Course hors stade le 14 février 2016 à sebourg (59990) • 5, 10 et 14 km • 17e edition
A renvoyer avec le règlement de 6 ou 7 € à : CRECPS B.P 40204 • Centre Médico Scolaire, Rue des
Martyrs, 59410 Anzin • Contact : www.coursedebrennus.com • Tél : 03 27 26 52 44 ou 06 48 47 71 07
Nom
Adresse
C.P
Ville
Mois et Année de naissance :
Sexe : Féminin Masculin
Catégorie :
Nom du Club :
N° Licence FFA :
Autres :
Je m’inscris
pour le 5 km
Lettres en majuscules souhaitée
Prénom
/
/
Je m’inscris
pour le 10 km
Cochez la case SVP
Je m’inscris
pour le 14 km
>> Documents obligatoires :
Je joins une copie de ma licence Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Running ou un Pass’ Running, délivrés par la FFA, en cours de validité à la date de la manifestation, ou de ma licence délivrée par
la FFCO, la FFPM ou la FF Tri, également valable le jour de la course.
Je joins une copie de ma licence sportive, en cours de validité à la date de la manifestation, délivrée
par une Fédération uniquement agréée sur laquelle doit apparaitre non-contre indication à la pratique de
l’Athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition.
Je joins une copie de ma licence délivrée par l’UNSS ou l’UGSEL, en cours de validité à la date de la
manifestation, si je suis engagé par un établissement scolaire ou une association sportive scolaire.
Je joins mon certificat médical de non-contre indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition ou
de la Course à pied en compétition, datant de moins de un an à la date de la compétition, ou sa copie.
je m'engage à prendre connaissance du règlement de l'épreuve Règlement disponible sur notre site
www.coursedebrennus.com. Il appartient aux coureurs non licenciés de s'assurer personnellement.
>> Je soussigné(e), ainsi que mes ayant droits, accepte le règlement de cette épreuve. J’autorise les organisateurs à utiliser les
photos, films ou tout autre enregistrement de cet évènement et sur lequel je figurerai, notamment les résultats. Par notre intermédiaire,
vous pourrez recevoir des propositions de partenaires ou autres organisateurs. Conformément aux dispositions de la Loi “ Informatique
et Liberté ” n° 78-17 du 11 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant.
Si vous le souhaitez, il vous suffit de nous écrire en nous indiquant votre nom,prénom et adresse. Idem pour la non publication de vos
résultats sur notre site et celui de la FFA (mail : [email protected]).
Signature
obligatoire
(Ou du représentant
légal pour les mineurs)
Signature des Parents
pour l'enfant Mineur