MS Chantenay Nantes - Bulletin d`inscription Saison 2006

MS Chantenay Athlétisme - Bulletin d'inscription Saison 2015- 2016
Bulletin à imprimer et à envoyer accompagné d'un certificat médical datant de moins de 3 mois au moment de la prise de licence (*) et
du règlement de la cotisation (chèque à l'ordre de MS Chantenay) à :
Patrick ROUXEL 7 rue Olivier Evans 44300 Nantes
Renseignements : Patrick Rouxel 02 40 49 51 22
Nom : .......................................................
Renouvellement
EN LETTRES CAPITALES
Prénoms (1) : ……………………………………………… sexe F - M né(e) le …………..………
N°licence :
Prénoms (2) : ……………………………………………… sexe F - M né(e) le …………..………
N°licence :
Prénoms (3) : ……………………………………………… sexe F - M né(e) le …………..………
N°licence :
Adresse : ………………………………………………………………….……………………………………………….
EN LETTRES CAPITALES
Code postal : ………………………………
Ville : ………………………………………………
Tél : ……………………..………
Mèl : ……………………………………………..…
Je demande une attestation

Pour remboursement Comité Entreprise
Montant des cotisations :
Athlète (1) :
€ athlète (2) :
€ athlète (3) :
Coût global :
€ remise de 10% si 3 adhérents
€
Maillot du club : selon modèle athlétisme (23€) ou marche nordique (8€)
Athlète (1) :
€ athlète (2) :
€ athlète (3) :
€
Type
Licence ATHLE COMPETITION
Vétéran
Senior
Année du
licencié
1975 et avant
1976 à 1992
Espoir
Junior
Cadet
1993 à 1995
1996 à 1997
1998 à 1999
92
79
79
Minime
Benjamin
2000 à 2001
2002 à 2003
68
68







2004 à 2005
2006
68
68


1974 et avant
1975 à 1991
1992 à 1994
79
79
79
1995 à 1996
1997 à 1998
79
79





Catégorie
(1)
(*) (certificat médical portant la mention obligatoire de non
contre-indication à la pratique de l’athlétisme en
compétition)
Licences ATHLE DECOUVERTE
Poussin
(*) (certificat médical portant la mention obligatoire de non
Eveil Athlétique
contre-indication à la pratique de l’athlétisme)
Vétéran
(2)
Licence LOISIR - ATHLE SANTE Option Running
Senior
Espoir
(*) (certificat médical portant la mention obligatoire de non
contre-indication à la pratique de l’athlétisme en
Junior
compétition)
Cadet
Licence LOISIR - ATHLE SANTE Option Santé
-- Marche nordique -(*) (certificat médical portant la mention obligatoire de non
contre-indication à la pratique de l’athlétisme)
Licence ENCADREMENT
Maillots du club
(3)
Prix (€)
Cocher la case
94
94
Senior et
Vétéran
79
Mi à VE
43
Athlétisme
Marche nordique
23
8





(1) Donne droit à participer à toutes les compétitions officielles FFA (compétitions donnant lieu à palmarès permettant aux performances
d’être homologuées) et aux compétitions autorisées FFA (manifestations diverses de cross country, courses sur route etc…)
(2) Donne droit à participer à toutes les compétitions autorisées FFA (manifestations diverses de cross country, courses sur route etc…)
(3) Le maillot du club est obligatoire pour participer aux cross et compétitions sur piste. Il est souhaitable pour afficher l’identité du club
sur l’ensemble des autres épreuves : courses hors stade, trails…
J'autorise la publication de mon image sur le site Internet du club (http://www.mscnantes.org) dans le cadre des manifestations
sportives et/ou des évènements de la vie du club.
Pour les mineurs : je donne mon autorisation de soin en cas de besoin.
Signature du demandeur :
Signature du représentant légal (mineurs) :