Bulletin d`inscription

Bulletin d’inscription
Epreuve Handisport du semi-marathon Seissan-Auch
Le 22 Mars 2009
Nom ………………………………………………………………………
Prénom……………………………………………………………………
Adresse …………………………………………………………………..
Code Postal ………… Ville .…………………………………………….
Numéro de téléphone ……………………………………………………
Club et numéro de licence (si licencié FFH) …..………………………..
Si pas licencié FFH certificat médical de non contre indication obligatoire.
Epreuve (cocher la case correspondante)
Handibike !
Fauteuil Athlétisme !
Inscription course ……………………………………………….8 euros
Repas d’après course……………………………………….......12 euros
Total……………………………………………………………20 euros
Bulletin et règlement à l’ordre de Auchandi à renvoyer avant le 20 Mars 2009 à
Omar BOUYOUCEF 9 rue Edmon Castéra 32000 AUCH
Si besoin d’hébergement l’association Auchandi prend en charge l’hôtel pour les 20
premières inscriptions. Contacter Omar au 06.84.17.39.66 avant le 21 février 2009.