bulletin d`inscription

N° DOSSARD
BULLETIN D’INSCRIPTION
TRAIL DE L’ARBARINE DU 4 JUIN 2017
CHOIX DU PARCOURS :
Nom:…………….………………
Sexe:
masculin
20 KM
30 KM
Prénom:……………..…………………….
féminin
date de naissance: …....../…..…./19……..
Adresse :…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….………...
Code postal:…………...…. Ville:…………………………………………………
N° de téléphone:…………..……..
Email:…………………………….………
Club ou association :………………………………………………………………..
Assurances: les organisateurs sont couverts par un contrat de responsabilité civile
souscrit auprès de GROUPAMA.
Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence sportive.
Il incombe aux autres participants de s’assurer personnellement.
Licencié FFA
n°licence :……………………….
Licencié autre fédération sportive
n°licence :……………………….
Non licencié
Attention: ne pas oublier de joindre la photocopie de la licence ou
le certificat médical de moins d’un an pour les non licenciés.
Droit d’inscription
-Attention trail limité à 250 inscrits; droit d’inscription 30 € le 03 juin et le 04 juin-
=
23 €
Repas accompagnateur(s): 12 € × ..… (Nbre) =
......€
Total =
.….€
TRAIL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Espèces
( inscription + repas + surprise )
Chèque (à l’ordre du Comité des Fêtes de St Alban D’Hurtières)
J’ai pris connaissance du règlement de la course
et l’accepte dans son intégralité.
Date: ……../……/ 2017
Bulletin et payement M VILLARD CHRISTOPHE
à renvoyer à : 456 RUE DE L’AMOUDRU
73220 AITON
Signature:
Inscription possible en ligne
www.le-sportif.com