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NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Femme/Fille
Homme/Garçon
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Code postal :
Ville/Pays :
Tél. fixe :
Tél. portable :
Email :
LICENCIE
Licencié F.F.ATHLETISME
OBLIGATOIRE
BULLETIN D’INSCRIPTION TRAIL DU CANAL DIMANCHE 1ER MAI 2016
N° Dossard
(réservé à l’organisation)
N° Licence
PASS RUNNING
Licencié F.F.TRIATHLON
Date de la licence
Club / Association :
Joindre obligatoirement une photocopie de la licence/pass running en
cours de validité
OU
NON LICENCIE
Club / Association :
Joindre obligatoirement la photocopie d’un certificat médical de noncontre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an à la date de la course
DISTANCE CHOISIE
11 km —> 12 € départ à 9h25
20,5 km —> 15 € départ à 9h15
Course enfants
gratuite à 9h
Ecole d’athlé né en 2005 ou 2006
Poussin né en 2007, 2008 ou 2009
Je joins mon paiement, chèque libellé à l’ordre de RUN ACCUEIL LA ROCHELLE
(non remboursable en cas de forfait)
Je déclare avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve (consultable sur www.trailducanal.fr) et
m’engage à le respecter.
Pour les mineurs : Je soussigné___________________________________________ responsable
légal de l'enfant, l'autorise à participer à la course pédestre organisée par l'association Run Accueil La
Rochelle.
Fait à :
Le :
Signature :
Dossier complet (bulletin d’inscription, chèque, et copie de licence ou certificat médical)
à adresser impérativement au plus tard par courrier le lundi 25 avril 2016 à :
Madame Catherine AUBERT
TRAIL DU CANAL – 9, impasse de Fétilly – 17000 LA ROCHELLE
Inscriptions en ligne sur le site Internet www.trailducanal.fr jusqu’au vendredi 29 avril 2016
Pas d’inscription sur place
Téléchargé sur : www.courirencharentemaritime.fr