Bulletin d`inscription

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L’Ariégeoise 2015
Bulletin d’inscription
INSCRIPTIONS UNIQUEMENT JUSQU’AU 20 JUIN 2015 • Modalités d’inscription : voir règlement complet pages 26-27 • Photocopies acceptées
Nom (Surname) : ...................................................................................................................................................................
Date de naissance (Date of birth) :
Prénom (First name) : ...............................................................................................................................................
Age (Age) :
Tél. : ..........................................................................................................................................................
ans (years old)
Sexe (Sex) : ❏ M
❏ F
E-mail : ..........................................................................................................................................................................................................................
Adresse (Address) :...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal (Postal code) : ......................................
Ville (Town) : .........................................................................................................................
Pays (Country) : ............................................................................................
■ Je m’inscris à un des parcours cyclosportifs [chronométrage et classement] (I am registering for the cyclosportif course) :
Handisport [justificatif ] (handisport license required) : ❏ oui ❏ non
❏ Ariégeoise Mountagnole
Handisport [justificatif ] (handisport license required) : ❏ oui ❏ non
❏
■ Je m’inscris à la randonnée [sans chronométrage ni classement] (I am registering for the Touring course - no timing no placement) :
❏ Passejade
■ Je m’inscris au Challenge Cyclo Pyrénéen sans frontières (I am registering for the “trophée cylo-Pyrénéen sans frontières”)
❏ oui ❏ non – Si oui (voir page 9) : ❏ Quebrantahuesos ❏ Volta als Ports d’Andorra
■ Je m’inscris au Club Prestige FFC :
❏ oui
❏ non
• TARIFS PARCOURS CYCLOSPORTIFS (Prices of cyclosportif course)
❏ Licencié FFC
❏ Autres licences
❏ Coureur étranger
❏ Non licencié
• TARIFS RANDONNÉE (Prices of Touring course)
Inscription + maillot (Registration fee + cycling jersey)
❏ Licencié FFC
❏ Autres licences
❏ Coureur étranger
❏ Non licencié
Inscription + maillot + plateau-repas (Registration fee + cycling jersey + meal)
❏ Licencié FFC
❏ Autres licences
❏ Coureur étranger
❏ Non licencié
jusqu’au 18/05
après le 18/05
44 €
48 €
54 €
58 €
jusqu’au 18/05
après le 18/05
38 €
42 €
48 €
52 €
44 €
48 €
54 €
58 €
5€
❏ Je commande le diplôme envoyé en juillet
■ J’accepte de recevoir des offres des partenaires de l’Ariégeoise :
❏ oui
❏ non
Nom du club (tel qu’inscrit sur la licence) : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
• Nouveau maillot aux couleurs de l’Ariégeoise offert (aucun maillot ne sera échangé)
New cycling jersey with the Ariégeoise colours (No cycling jersey will be exchanged)
❏ XS ❏ S ❏ M ❏ L ❏ XL ❏ XXL ❏ XXXL
Je commande des maillots supplémentaires, supplément 25 € : Taille
Nbre Prix total
• Option cuissard à bretelles assorti, supplément 30 € (Optional matched racing shorts with suspenders, additional 30 €)
Nbre Prix total
❏ XS ❏ S ❏ M ❏ L ❏ XL ❏ XXL ❏ XXXL Taille
• Je participe au repas de clôture à Mercus [20 h 30] (I will attend the closing meal at 8.20 p.m) : ❏ oui
Nombre de personnes (Number of people) :
x 16 € =
€
❏ non
L’inscription à la cyclosportive l’Ariégeoise vaut acceptation du règlement complet (voir pages 26-27)
Fait à .................................................................................................................. , le
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/ 2015
Signature obligatoire :