COMMISSION CYCLOSPORT DU LOIRET DEMANDE

COMMISSION CYCLOSPORT DU
LOIRET
DEMANDE DE CARTE CYCLOSPORTIVE 2016
club :
nom et adresse du correspondant :
nom
prénom
date de
naissance
n° de licence
catégorie
de valeur
catégorie
d'age
nouveau catégorie
licencié (1) FFC (2)
RAPPEL : Avant toutes demandes de cartes cyclosportives, assurez-vous que chaque cyclosportif soit bien en possession de sa
nouvelle licence UFOLEP.
(1) Cocher cette case si le cyclosportif est nouveau licencié dans le club et joindre la demande d’adhésion ou de mutation.
(2) Catégorie FFC pour les coureurs qui ont une double licence.
Demande à retourner à Gérard DEZECOT 60, Rue du Pourtour Nord 45390 LA NEUVILLE SUR ESSONNE
accompagnée du règlement (2€00 par carton); chèque à l'ordre de "commission cyclosport UFOLEP Loiret"
Date:
Signature du responsable de club
version du 15/11/15