Feuillet de demande de candidature CLM 2014

COMITÉ UFOLEP OISE
CHAMPIONNAT NATIONAL DE CONTRE LA MONTRE
FEUILLET DE DEMANDE DE CANDIDATURE 2014
Tout dossier incomplet à la date demandée ne sera pas pris en compte
Je soussigné (e) :
Nom : ...............................................................................................................................................................................................
Prénom : ...........................................................................................................................................................................................
Téléphone : …………………………………….
mail : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : ..........................................................................................................................................................................
N° de licence : ..................................................................................................................................................................................
Association : ....................................................................................................................................................................................
Catégorie UFOLEP :
Licence : F.F.C. F.S.G.T. Précisez la catégorie ........................................................................................................................................................................
Je demande par la présente à la Commission Sportive Départementale de Cyclosport de bien vouloir retenir ma candidature
pour le Championnat National de Contre la Montre qui aura lieu les 20 et 21 septembre 2014 à SAVERNE (Lorraine)
JOINDRE IMPERATIVEMENT LA PHOTOCOPIE DE LA LICENCE ET DU CARTON.
ATTENTION : pour pouvoir s'inscrire et participer, il faudra être en possession de la licence 2014/2015. Aucune
licence 2013/2014 ne sera acceptée.
Si je suis qualifié(e) par la Commission Sportive Départementale de Cyclosport, je m’engage à honorer cette sélection.
Toutefois, si je ne pouvais pas y participer pour un motif valable, je m’engage à prévenir le responsable de la Délégation
UFOLEP Oise (par courrier au maximum 5 jours avant la date du Championnat National de Contre la Montre).
Si je n’honore pas ma sélection sans prévenir, je suis passible d’une amende de 55 €.
Fait le _________________ à _________________________
Signature du candidat
Avec mention « lu et approuvé »
Feuillet à retourner avant le 29 août 2014 dernier délai à :
Par courrier : Laurence LONGUET, 7 rue de Visigneux, 60840 CATENOY – Par mail : [email protected]