TAEKWONDO CLUB MARTINEROIS

Photo du
Licencié
2015-2017
Pôle Sportif Edmond Inébria
49 Avenue De Zella Melhis
38400 Saint Martin d’Hères
04 76 24 46 03
06 09 34 01 27
taekwondo -s mh.fr
[email protected]
TAEKWONDO CLUB MARTINEROIS
INSCRIPTION (SAISON 20162017)
Nom du licencié :
Prénom :
Nom et Prénom des parents ou du tuteur légal :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Portable Père :
Portable Mère :
Poids :
N° Licence :
E-mail :
Ceinture :
Autorisez-vous que la photo du licencié soit utilisée par le club pour les supports publicitaires ?
Site web du club, presse, etc. :
OUI :
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NON :
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Date :
Signature :
En signant ci-dessus, je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du club
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150 € : Licence classique
100 € : Body Taekwondo et Baby Taekwondo
20 € si le licencié a un autre membre de sa
famille de même nom déjà licencié au club
Les chèques sont libellés au nom de TKD Martinerois. Vous mentionnerez au verso de ceux-ci la date exacte d’encaissement et le nom du
licencié s’il est différent de celui du titulaire du chèque. La licence est incluse dans la cotisation. Possibilité de régler en 3 fois maximum.
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Une photo (Rajoutez une photo si l’adhérent souhaite un passeport sportif)
Certificat médical (obligatoire à partir de la 3ème séance)
Trois enveloppes timbrées
P A R T I E
1er Versement
Montant
Mode de payement
Date d’encaissement
R É S E R V É E
2ème Versement
À
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Nouvel adhérent : □
Ancien adhérent :
L ’ A D M I N I S T R A T I O N
3ème Versement
Carte M’RA, Chéquiers jeunes, etc.