TAEKWON MUDO BEZONS Section : Ecole de Taekwondo Feuille d

TAEKWON MUDO BEZONS
Section : Ecole de Taekwondo
Feuille d’inscription saison
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Age :
Nationalité :
Adresse complète :
Téléphone domicile :
Portable :
e-mail :
Téléphone travail :
Êtes-vous débutant ?
OUI
NON
N° Licence :
Si non date de vos débuts :
Au club de :
N° passeport sportif :
Personne(s) à prévenir en cas de besoin : (OBLIGATOIRE - préciser si domicile ou travail)
Nom :
Prénom :
Lien : (Parent ou ami) :
Téléphone :
En cas d’urgence et en l’absence d’un parent, acceptez-vous pour vous-même ou votre enfant d’être conduit à l’établissement
hospitalier le plus proche ?
OUI
NON
Autorisation parentale pour les mineurs (obligatoire) :
Je soussigné(e)
Taekwondo en compétition et/ou en loisir.
autorise mon fils/ma fille
à pratiquer le
Droit à l’image :
Dans le cadre de nos activités et leur promotion, des photos d’adhérents (adultes ou enfants) peuvent apparaitre dans la presse,
sur notre site internet, sur différents supports (CD ROM, DVD, etc.).Nous accordons la plus grande attention pour qu’aucune photo
ne puisse porter préjudice ni à vous et/ou ni à la dignité à votre enfant. Votre accord est nécessaire. Vous pouvez l’annuler à tout
moment à votre convenance.
J’autorise la publication de mon image et/ou celle de mon enfant :
Date :
OUI
NON
Signature : (d’un parent pour les mineurs)
Conditions d’adhésion et pièces à fournir : (dont cet imprimé)




Certificat médical d’aptitude à la pratique du taekwondo, de moins de 3 mois (daté à partir de septembre)
2 photos récentes
Formulaire de prise de licence FFTDA
1 chèque de cotisation d’un montant de :
(possibilité d’apporter 3 chèques qui seront déposés en banque
avec 1 mois d’intervalle à l’ordre de TKD)
Horaires des cours : Enfants/Ado : Mercredi de 16h à 18h et Jeudi de 18h à 19h30
Ado/Adultes : Lundi et Jeudi de 19h30 à 21h45
Salle Nelson Mandela (44 rue Francis de Pressensé) de septembre à juin.
L’école de Taekwondo est fermée pendant les vacances scolaires et les jours fériés.
Renseignements complémentaires au 06 82 12 68 69 ou sur notre site http://cos-tkdb.e-monsite.com
Ou par e-mail [email protected]