Ecole de Taekwondo Sartrouville (ETS) Feuille d - E

Ecole de Taekwondo Sartrouville (E.T.S.)
Feuille d’inscription saison 2014/2015
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Age :
Nationalité :
Adresse complète :
Téléphone domicile :
Portable :
Téléphone travail :
E-mail :
Êtes-vous débutant ?
N° Licence :
OUI
NON
Si non date de vos débuts :
N° passeport sportif :
Au club de :
Personne(s) à prévenir en cas de besoin : (OBLIGATOIRE – préciser si téléphone domicile ou travail)
Nom :
Prénom :
Lien : (Parent ou autre) :
Téléphone :
En cas d’urgence et en l’absence d’un parent, acceptez-vous pour vous-même ou votre enfant d’être conduit à l’établissement
hospitalier le plus proche ?
OUI
NON
Autorisation parentale pour les mineurs (obligatoire) :
Je soussigné(e)
autorise mon fils/ma fille
à pratiquer le Taekwondo en compétition et/ou en loisir.
Droit à l’image :
Dans le cadre de nos activités et leur promotion, des photos d’adhérents (adultes ou enfants) peuvent apparaitre dans la presse, sur
notre site internet, sur différents supports (CD ROM, DVD, etc.).Nous accordons la plus grande attention pour qu’aucune photo ne
puisse porter préjudice ni à vous et/ou ni à la dignité à votre enfant. Votre accord est nécessaire. Vous pouvez l’annuler à tout
moment à votre convenance.
J’autorise la publication de mon image et/ou celle de mon enfant :
Date :
OUI
NON
Signature : (d’un parent pour les mineurs)
Conditions d’adhésion et pièces à fournir : (dont cet imprimé recto-verso)
 Certificat médical de non contre indication à la pratique du Taekwondo, de moins de 3 mois (daté à partir de septembre),
 1 photo récente,
 Formulaire de prise de licence FFTDA,
 Règlement par chèque à l’ordre d’E.T.S. (possibilité de payer en 4 fois), ou en espèce pour la totalité (voire au dos).
Horaires des cours : Enfants/Ado : Mercredi de 16h à 18h et samedi de 13h-15h ou 15h-16h (ado puis enfants),
Ado/Adultes : Lundi et Vendredi de 19h30 à 22h,
Maison des arts martiaux (123 avenue de Tobrouk-78500 Sartrouville) de septembre à juin.
L’école de Taekwondo est fermée pendant les vacances scolaires et les jours fériés.
Renseignements complémentaires au 06 62 05 99 27 ou sur notre site http://cos-tkdb.e-monsite.com
Ou par e-mail [email protected]
A REMPLIR PAR L’ASSOCIATION « ECOLE DE TAEKWONDO SARTROUVILLE »
REGLEMENT EFFECTUE EN EUROS (€)
 ESPECE
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MONTANT :
DATE :
 CHEQUE
:
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