TAEKWONDO LYON METROPOLE

TAEKWONDO LYON METROPOLE
[email protected]
SECTION
ADOS-ADULTE (+14)-236€
ENFANT (7-14)-186€
ENFANT (3-6)-136€
COTISATION
ANNUELLE
PRENOM/NOM
Photo de
l'adhérent
DATE DE NAISSANCE
à coller
ici
ADRESSE
TELEPHONE
MAIL
Paiements acceptés
Espèces, chèques, carte MRA (conseil régional), comité d'entreprise
1/ Chèque n°
2/ Chèque n°
3/ Chèque n°
Montant :
Encaissement le :
Montant :
Encaissement le :
Montant :
Encaissement le :
Fait à ……………………..
, le ……………………..
Signature :
A joindre
1 Photo
1 certificat médical d'aptitude à la pratique du TAEKWONDO (doc. libre ou attestation ci-dessous)
Je soussigné, certifie avoir prie connaissance du règlement fédéral de TAEKWONDO et avoir
examiné Mme, Mlle, M._______________________________________
qui ne présente pas ce jour de contre indication* : à la pratique/à la compétition du TAEKWONDO
(*rayer la mention inutile)
DATE
SIGNATURE
CACHET