Télécharger Fiche d`inscription

Fédération Française de Taekwondo et Disciplines Associées
Comité Départemental DE TAEKWONDO
DU VAL DE MARNE
FICHE D’INSCRIPTION A L’EXAMEN DU PASSAGE DE GRADES
 Il Poom (14 ans révolus)  1er DAN (16 ans révolus)
Dimanche 01 Février 2015 à 09h00
Gymnase Paul Valéry-Salle du Haut 75012 Paris (Métro Porte Dorée; Tram T3 Arrêt Montempoivre)
Ouvert à tous les licenciés du Comité Départemental du Val de Marne (CDT 94)
Stage préparatoire à l’Examen Samedi 10 Janvier 2015 :
(9h-18h Gymnase Paul Valéry)
FICHE D’ INSCRIPTION à retourner au plus tard le 10 Janvier 2015
Par courrier simple à l’adresse suivante :
Ligue IDF Taekwondo (M. Mathieu Stehlin), 32 rue Chapsal 94340 Joinville–le-pont
(Vous recevrez une confirmation de la réception de votre dossier)
Cocher la case correspondante
 Il Poom
 1er DAN
3 photos
Nom * : _________________________________
Prénom* : ________________________________
Date de naissance* : _______________________________
Adresse* : ______________________________________________________________________________
Code Postal* :

Téléphone* : ______________________________
Ville* : ___________________________________
Mobile * : _________________________________
Email * : ________________________________________________________________________________
Nom de l’enseignant* : ____________________________________________________________________
Grade* : ________________________________________________________________________________
Nom du Club* : ___________________________________________
N° Affiliation* : ____________
Palmarès Sportif :
* Tous les Champs sont obligatoires
 Documents à joindre avec la fiche d’inscription au plus tard le 10 Janvier 2015
Ne pas joindre de photocopie du passeport
 3 photos
 1 chèque de 20€ (Il Poom, 1er Dan) à l’ordre du CDT Paris (droits d’inscription)
 1 chèque de 50€ (Il Poom et 1er Dan) à l’ordre de la FFTDA (frais d’enregistrement Kukkiwon)
Chèque restitué en cas d’échec à l’examen
 TRES IMPORTANT : Le Jour de l’examen
Passeport sportif à jour (rubrique d’aide :(http://www.taekwondo-idf.com/files/file/MAJpasseport.pdf )
 Pages 2 à 9 et page 16 à 19 dûment complété
 Page Examen pour Dan (de p21 à p28) : photo, votre signature + signature enseignant recto verso
TOUT DOSSIER INCOMPLET LE JOUR DE L’EXAMEN SERA REJETE ET LE CANDIDAT NON ACCEPTE
Comité Départemental de Taekwondo de Paris 30 Rue Chapsal 94340 Joinville le Pont –
Tel 01 55 97 27 23 [email protected]