federation francaise de taekwondo et disciplines associees

NB
fiche inscription Il Poom ; 1- 2ème – 3ème dan
04/11/16
LIGUE DE TAEKWONDO DU CENTRE
INSCRIPTION – PASSAGE DE GRADES IL POOM – 1ère - 2ème -3ème DAN 2016-2017
Ce document est à retourner, accompagné de 2 photos d’identité et du règlement par chèque, au plus tard
le 26 novembre 2016
A : Nicolas FELIX, 29, rue des Aubépines – 45100 ORLEANS. MERCI DE NE PAS ENVOYER A LA LIGUE
Inscription pour l’examen du
(Cocher la mention utile)
Il Poom 
1° Dan 
2° Dan 
3° Dan 
Le  Dimanche 11 Décembre 2016 à 8h30-Au Dojo
Patrick Jenté, 2 Place Ernest Renan - 45100 – Orléans
2
PHOTOS
(Un stage technique est prévu le Samedi 19 Novembre 2016, de 9h00 à 12h30
suivi le même jour du stage de préparation de Dan de 14h00 à 18h00 Au
Complexe Sportif de La Source, Rue Alain Fournier, 45100 Orléans.
Participation 5€/stage)
NOM
Prénom
Adresse
à
Tél/Fax /e .mail
Date de Naissance
Club
Date début de TKD
Nom et grade du
Professeur
Palmarès Sportif
Grade
IMPORTANT – TOUT DOSSIER INCOMPLET OU NON CONFORME SERA REJETE
Joindre à la feuille d’inscription, les documents suivants :
 Photocopie des pages du passeport sportif : 1, 3, 6, 7,8 et 15. (nveaux passeports : 2 ; 3 ; 4 ; 8 à 10 ; 14 ; 18 ; 19 ; 20 ; 21 ; 22)
 Photocopie page d’examen du passeport dûment remplie y compris photo + signature obligatoire du professeur.
(attention : cette page se renseigne au recto + verso)
 2 photos d’identité supplémentaires : soit 3 photos au total (2 « volantes » +1 collée sur la page d’examen)
 Autorisation de la Ligue d’appartenance pour les licenciés hors région (autorisation du Président de Ligue sur papier libre).
 Si bonification fournir le justificatif ou photocopie de la page du passeport attestant la bonification
 Frais d’enregistrement FFTDA, chèque à l’ordre de la FFTDA (restitution du chèque en cas d’échec), barème ci-dessous.
 Joindre une enveloppe 21 x 29,7 suffisamment affranchie pour le retour du passeport et du diplôme FFTDA.
(Les diplômes Kukkiwon seront à retirer auprès de vos ligues respectives)
 Chèque pour Droit d’inscription : 20 euros à l’ordre de la LIGUE DU CENTRE DE TAEKWONDO
 Chèque pour frais d’enregistrement FFTDA : à l’ordre de la FFTDA
 Il Poom
et 1er DAN : 50 €

2° DAN ……………………. : 65 €

3° DAN ……………………. :
80 €
Nota : Les candidats devront apporter leurs propres équipements (Plastron, Protections etc.) aucun matériel ne sera mis à
disposition par la Ligue Du Centre. Il est rappelé que les candidats prétendant aux grades Il Poom et 1 er Dan devront se
présenter en DOBOK COL BLANC. Enfin, vous pourrez trouver les textes concernant la Réglementation des Dan sur le site
fédéral www.fftda.fr
ATTENTION : TOUTE DEMANDE DE BONIFICATION DE POINTS DEVRA FAIRE L’OBJET D’UNE DEMANDE PREALABLE
AUPRES DE VOTRE LIGUE ET OBLIGATOIREMENT JOINTE AU DOSSIER.
Ligue de Taekwondo du Centre
1 bis rue Henri Roy 45000 Orléans
02-38-43-21-82 / 06-48-18-24-74 / [email protected]
http://www.liguedetaekwondoducentre.fr/