Comité Départemental DE TAEKWONDO

Fédération Française de Taekwondo et Disciplines Associées
Comité Départemental DE TAEKWONDO
DES HAUTS DE SEINE
FICHE D’INSCRIPTION À L’EXAMEN DU PASSAGE DE GRADES
Date : Dimanche 22 juin 2014 à 9 h 30
Lieu : Gymnase Emilie LE PENNEC - Place Jules Hunebelle - 92140 CLAMART
 Il Poom (14 ans révolus)  1er DAN (16 ans révolus)
Ouvert à tous les licenciés du CDT 92
Fiche à retourner au plus tard le 10 juin 2014 au siège du comité départemental (date de réception)
(CDT92 - c/B. DELAGE-DAMON – Bt 3 – 135 rue des 3 Fontanot – 92000 NANTERRE )
Cocher la case correspondante
3 photos
 Il Poom
Nom* : __________________________________
 1er DAN
Prénom* : _________________________________
Date de naissance* : _______________________________
Adresse* : ______________________________________________________________________________
Code Postal* :

Téléphone* : ______________________________
Ville* : ___________________________________
Mobile : __________________________________
Email* : ________________________________________________________________________________
Nom de l’enseignant* : ____________________________________________________________________
Grade* : ________________________________________________________________________________
Nom du Club* : ___________________________________________
N° Affiliation* : ____________
Palmarès Sportif :
* Champs obligatoire
 Documents à joindre avec la fiche d’inscription avant le 10 juin 2014. : Ne pas joindre de photocopie du passeport
 3 photos
 1 chèque à l’ordre du CDT 92 (droits d’inscription)
Il Poom, 1er Dan : 20€
 1 chèque à l’ordre de la FFTDA (frais d’enregistrement Kukkiwon) chèque restitué en cas d’échec à l’examen
Il Poom et 1er Dan : 50€
 Le Jour de l’examen :
Passeport sportif à jour (rubrique d’aide :(http://www.taekwondo-idf.com/files/file/MAJpasseport.pdf)
 Pages 2 à 9 et page 16 à 19 dûment complétées
 Page Examen pour Dan (de p21 à p28) : photo, votre signature + signature enseignant
TOUT DOSSIER INCOMPLET LE JOUR DE L’EXAMEN SERA REJETÉ ET LE CANDIDAT
CDT Hauts de Seine - c/B. DELAGE-DAMON – Bt 3 – 135 rue des 3 Fontanot – 92000 NANTERRE
Fédération Française de Taekwondo et Disciplines Associées
NON ACCEPTÉ
CDT Hauts de Seine - c/B. DELAGE-DAMON – Bt 3 – 135 rue des 3 Fontanot – 92000 NANTERRE