FICHE D`INSCRIPTION Saison 2014/2015 BODY TAEKWONDO

 KORYO TAEKWONDO STRASBOURG Adresse postale : Maison des Associations 1a place des orphelins – 67000 STRASBOURG ℡ 06.06.76.28.49 www.koryostrasbourg.fr Coller votre photo ici FICHE D’INSCRIPTION A remplir lisiblement SVP
Saison 2014/2015
BODY TAEKWONDO
NOM :
PRENOM :
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DATE DE NAISSANCE : ...................................................................
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LIEU :
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NATIONALITE : .....................................................................................
PROFESSION : .....................................................................................................
ADRESSE : .............................................................................................................................................................................................................................................
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TELEPHONE : ........................................................................................
PORTABLE : ...............................................................................................
(obligatoire)
ADRESSE EMAIL : ...............................................................................................................................................................................................................................
N° DE LICENCE : ................................................................................
N° DE PASSEPORT : ....................................................................................
TARIFS SAISON 2014/2015 (licence comprise) :
Ados-adultes (à partir de 14 ans) ................ 150 €
Combiné Taekwondo / Body ......................... 275 €
Paiement :
Espèces
Chèques
Possibilité de payer en 3 fois (mettre la date d’encaissment au dos du chèque)
n°……………………….... montant ……………..€
n°……………………..….. montant ……………..€
n°……………………….... montant ……….…….€
Option choisie :
Body taekwondo seul
Body taekwondo + taekwondo
Pourriez-vous nous expliquer comment vous avez connu l’association KORYO TAEKWONDO ?
Site internet
Flyers
Démonstration
Centre Socio-Culturel
Autre : ..........................................................................
Le :
......................................................................................................... Signature : Par un ami