Feuille inscription 2015 adultes

FICHE D’INSCRIPTION ADULTES
SAISON 2015 / 2016
Cadre réservé au club
Membre
Etudiant
Officiel
Nager-Forme-Santé / Maître
Plongeon
Water-Polo
Le club se dégage de toute responsabilité en cas d’accident si le nageur n’a pas réglé sa cotisation
Nom : ………………………………………..…………..…
Prénom : …………….………………………………………..……..……
Date de Naissance : …………………………………. Sexe : M
F
Nationalité : ……..………………….…………….
Numéro : …….. Rue : ……………………………..……………………………………………………………………………..……………....….
Code Postal : ….……..………
Ville : ……….…………………………………………………..………………………..…..………………
Téléphone domicile : ……………………………….………
Portable :….…….……..…………………………….…….…………….
E-mail : …………..………………………….………………………………………………………………………………….………………………...
Profession : …………..………………………………………………………………………………………………………………………………...
Etiez-vous licencié au TOS-Natation la saison dernière ? :
Si non étiez-vous licencié dans un autre club de natation la saison dernière :
1er Versement Septembre 2015
2ème Versement Octobre 2015
3ème Versement Novembre 2015
oui
oui
non
non
Montant de la cotisation : ………….…… €
Banque ……………..……..…….. N° ……………….…. Montant : ………..….… €
Banque ……………..……..…….. N° ……………….…. Montant : ………..….… €
Banque ……………..……..…….. N° ……………….…. Montant : ………..….… €
J’ai pris connaissance des statuts. Je m’engage à respecter le règlement intérieur du club (voir
affichage ou site web).
RAPPEL : Le port du bonnet (TOS-Natation) est obligatoire à toutes les séances.
A Troyes le …….. /…….. / 20 ….
Signature du licencié
TOS Natation Piscine des Chartreux Rue Raymond BURGARD 10000 TROYES  03 25 5 1
Site Internet : www.tos-natation.org E-mail : [email protected]
SAISON 2015 / 2016
COTISATIONS
CATEGORIES
TARIFS
er
1 adhérent
2
ème
1 0€
adhérent et suivants
160 €
Officiels nageurs
1 0 €*
Officiels non nageur
Gratuit
Etudiants
5€
Membres du Bureau
Prix licence FFN : 5 €
Chèque libellé à l’ordre du TOS-Natation
La cotisation est non remboursable.
•
•
Pour la carte d'entrée, un chèque de caution de 10 € (non encaissé) vous sera demandé, celui-ci vous sera
restitué en fin de saison en échange de la carte. Les chèques correspondant aux cartes non restituées fin
juillet seront alors mis en banque.
Après inscription, il vous sera remis un bonnet.
LICENCE
Pour être licencié et obtenir la carte d’entrée, votre dossier doit être complet et la cotisation acquittée.
Pour les nageurs des Groupes Compétitions pensez à rapporter votre dossier rapidement afin de pouvoir
participer aux premières compétitions.
•
FICHE D’INSCRIPTION ET AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
•
CERTIFICAT MEDICAL
•
PHOTO D’IDENTITE (1)
•
UNE ADRESSE INTERNET (courriel)
•
DEUX ENVELOPPES AFFRANCHIES AU TARIF EN VIGUEUR A L’ADRESSE DU NAGEUR.
* Pour les officiels nageurs, non membres du bureau, deux chèques de 95 € le premier encaissé à l’inscription,
le second restitué dès 4 réunions chronométrées.