ussa natation fiche d`inscription saison 2011-2012

Réservé au Club o
ST ANDRE
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RENOUVELLEMENT
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CERTIFICAT MEDICAL
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LA MADELEINE
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NOUVELLE LICENCE
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2 ENVELOPPES TIMBREES A VOTRE
GROUPE :
ADRESSE
USSA NATATION FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2011­2012 ETAT CIVIL (à remplir en lettres majuscules) Nom : _____________________________________ Prénom : ________________________________ Date de Naissance :__________________________ Lieu :____________________________________ Sexe :____________________ Nationalité :_______________________________________________ Adresse :___________________________________________________________________________ Code Postal :___________________ Ville :________________________________________________ Tél :__________________________ Portable :____________________________________________ E‐mail :____________________________________________________________________________ Profession du père :__________________________________________________________________ Profession de la mère :________________________________________________________________ En cas, d’urgence, nom, adresse et n° de tél de la personne à contacter :________________________ __________________________________________________________________________________ ********************************************************************************** Je, soussigné(e), Madame ou Monsieur : ____________________ autorise mon enfant à pratiquer la natation sportive au sein du Club. et déclare avoir : Reçu le livret du licencié, pris connaissance des notes d’information afférentes aux garanties de base « accident corporel »attachées à la licence FFN, souscrit à la garantie de base « individuelle accident » et renoncé à bénéficier des garanties complémentaires. ********************************************************************************** AVIS MEDICAL : Nom du Praticien : ___________________________ Date :_____________________ MONTANT DE LA COTISATION :___________________________________€ en espèces ou chèque. NOM DE LA BANQUE , N° CHEQUE :___________________________________________ La cotisation au club étant annuelle, aucun remboursement ne pourra être sollicité sauf en cas de raison exceptionnelle (déménagement, contre‐indication médicale) et ce au prorata de la participation du licencié. signature Un album photos est consultable sur le site du club : abcnatation.com/natation/npdc/59/ussa