fiches inscription 2.. - Le Nautic Club Angérien

LICENCE 2014-2015
INSCRIPTION
RENOUVELLEMENT
TRANSFERT
Groupe :………………………. Numéro de licence :……………………………………
Nom : …………………………………………………………Prénom :……………………………………………………………………….
Date de naissance :……………………………………………….……Nationalité :…………………………………..Sexe : H / F
Adresse :…………………………………........................................................Tel domicile :……………………………..
……………………………………………………………………………………………………….Mobile :……………………………………
Code postal :…………………………………………………………………………………….Travail :……………………………………
Email obligatoire: ………………………………………………………………………….....Mobile enfant..............................
Nom et prénom du responsable légal et adresse (si différente de celle ci-dessus)
............................................................................................................................................................
Profession du père : …………………………………….. Profession de la mère : ………………………………………………..
TARIFS SAISON 2014-2015
Cotisation annuelle enfants nés en 2004 et après
Cotisation annuelle enfants nés en 2003 et avant
Cotisation annuelle natation adulte ou water-polo (N1, PRO A, N3)
Cotisation annuelle natation adulte + Accès salle de remise en forme
150 € adhésion + 34€ licence FFN
170 € adhésion + 34€ licence FFN
170 € adhésion + 34€ licence FFN
270 € +15€ achat badge entrée
Nager, Forme, Santé (passerelle d’accès à la natation)
Total
184€
204€
204€
285€
60€/trimestre
Cotisation annuelle dirigeant (non pratiquant)
50 €
Cotisation annuelle officiel natation (non pratiquant)
GRATUIT
ème
Réduction de 10% des cotisations à partir du 3
adhérent pratiquant de la même famille (vivant sous le même toit).
Réduction de 20% uniquement sur le premier enfant si parent dans le conseil d’administration.
Dans les tarifs sont inclus le prix de la licence FFN et l’assurance FFN
MODE de PAIEMENT
chèques vacances et coupons sport acceptés - Facilité de paiement en une ou plusieurs fois
Nom du Payeur :
Banque :
1er Montant :
2ème Montant :
N° Chèque(s)
3ème Montant :
Montant :
Chèques vacances
Coupons sport
Espèces
5 Enveloppes
1 photo d’identité
Montant :
Montant :
Feuille fiche médicale (en Septembre)
par famille, format long, timbrées et sans adresse SVP
Oui
non
une pour le dossier
Oui
non
obligatoire
Oui
non
AUCUN REMBOURSEMENT DE L’ADHESION NE SERA POSSIBLE AU DELA DU 1 NOVEMBRE 2014
Cotisation et licence/assurance (34 €) NON REMBOURSABLE à déduire lors du remboursement de l’Adhésion
Pris connaissance et accepté les conditions générales d’inscription au Nautic Club Angérien.
Nautic Club Angérien
40, chemin des Portes – 17 400 St JEAN D’ANGELY
Tél : 05.46.32.30.32 – courriel : [email protected] – site web : www.ncangerien.fr
Feuille à rendre au
moment de l’inscription
AUTORISATION MEDICALE (à faire valider courant septembre)
Je soussigné, Dr …………………………………………, certifie que……………………………………ne présente pas de
contre indication à la pratique des activités aquatiques pour la saison sportive 2014-2015.
Fait à …………………………………….. , le…………………………………..
Signature et cachet
CONTROLE ANTI-DOPAGE
Je soussigné(e) ………………………………………………………………..agissant en qualité de père , mère ou
représentant légal de l’enfant ou du majeur protégé……………………………………………………………….
Autorise
n’autorise pas
tout préleveur, agréé par l’Agence Française de lutte contre le dopage à
procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive lors d’un contrôle antidopage de mon
enfant. (un refus de se soumettre au contrôle peut entraîner des sanctions disciplinaires pour l’enfant).
Fait à ……………………………………., le………………………………….
Signature
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné……………………………………….. , représentant légal de …………………………………………l’autorise
à pratiquer l’activité sportive, parfois en compétition, dans le cadre du Nautic Club Angérien.
J’autorise le club et ses dirigeants à prendre toutes les mesures en cas d’accident et à faire donner
immédiatement, par un médecin ou un chirurgien de leur choix, tous les soins que nécessiterait l’état de
l’enfant.
J’autorise également le club à prendre en charge l’enfant, lors des déplacements pour se rendre aux
compétitions auxquelles il participerait.
Signature
ASSURANCE
Détails des garanties de base attachés à la licence
Le soussigné déclare avoir :
Reçu et pris connaissance des notices d’informations afférents aux garanties de base « accident corporel »
Pris connaissance du bulletin « SPORTMUT NATATION » permettant de souscrire personnellement des garanties
complémentaires à l’assurance de base « accidents corporels » auprès de la Mutuelle des Sportifs.
Garantie de base « individuelle Accident »
OUI, je souhaite bénéficier de la garantie « individuelle Accident » comprise dans ma licence FFN
NON, je renonce à bénéficier de la garantie « Individuelle Accident » et donc à toute couverture en cas d’accident
corporel. (Coût remboursé en cas de refus : 0,18€ TTC. Dans ce cas envoyer une copie auprès de notre assureurMUTUELLE DES SPORTIFS, 2/4, rue Louis David-75782 paris Cedex 16)
Garanties complémentaires « SPORTMUT NATATION »
OUI, je souhaite souscrire une option complémentaire. Dans ce cas remplir le formulaire disponible auprès du club
et le renvoyer à la MUTUELLE DES SPORTIFS, en joignant un chèque à l’ordre de celle-ci du montant de l’option
choisie.
NON, je ne désire pas souscrire d’option complémentaire.
Fait à………………….. , le……………………
Signature de l’adhérent ou représentant légal
Nautic Club Angérien
40, chemin des Portes – 17 400 St JEAN D’ANGELY
Tél : 05.46.32.30.32 – courriel : [email protected] – site web : www.ncangerien.fr
Feuille à rendre juste avant
la première séance.
CONDITIONS GENERALES D’INSCRIPTION
Article 1
•
Mon adhésion m’engage à :
Participer à la vie du Club
Observer un comportement en accord avec l’éthique et la morale sportive.
Respecter l’environnement dans lequel chacun évolue : équipements sportifs, transport, hôtel, restaurant. Toute dégradation
sera à la charge du licencié.
Organisation, buvette, vente, divers (loto du Club, meetings, compétitions, récompenses...)
•
Participer aux séances d’entraînement suivant les objectifs individuels et collectifs du groupe d ’entraînement.
Accéder aux bassins uniquement sous la responsabilité des entraîneurs.
Respecter les conditions d’hygiène de l’établissement.
Assister à la première séance que lorsqu’il aura réglé le montant de sa cotisation (hormis séance découverte qui
reste sous la responsabilité des parents) et satisfait à la visite médicale de non contre-indication à la pratique de la
natation en compétition.
Respecter les horaires d’entraînement de son groupe (l’heure d’entraînement est l’heure de début
d’activité et non l’heure d’arrivée à la piscine. Prévoir 10mn dans les vestiaires pour se changer).
Etre assidu aux séances d’entraînement et respecter les consignes des entraîneurs.
Prévenir les entraîneurs en cas d’absence.
Consulter régulièrement les informations du club.
•
Participer aux compétitions
Chaque licencié s’engage à participer à toutes les compétitions, pour lesquelles les entraîneurs
Du NCA l’auront sélectionné.
Compétitions par équipe obligatoires :
•
les interclubs toutes catégories qui auront lieu le 8 et 9 Novembre 2014.
•
les Interclubs par catégorie d’âge Minimes (2000-2001) : le 25 Janvier 2014, et pour les Benjamins (2002-2003) le 19
Octobre 2014 et le 25 Janvier 2015. (si impossibilité présentation d’un certificat médical seulement valable)
Respecter les horaires et lieux de rendez-vous donnés par les convocations.
Toute absence à une compétition devra être justifiée.
Une participation financière sera demandée pour les compétitions, meeting, stages pour lesquels le
Club s’engage financièrement.
Un nageur engagé pour une compétition doit honorer celle-ci par un travail sérieux. Dans le cas contraire, cette
participation peut être suspendue.
•
Prendre connaissance du règlement intérieur il est disponible sur le site du NCA. (http://www.ncangerien.fr)
Article 2 Transport
Dans le cadre de l’association sportive de natation et water-polo NCA, votre enfant est amené à se déplacer régulièrement pour
participer aux compétitions.
Il est vivement recommandé qu’un des parents accompagne son enfant au meeting et le raccompagne.
Toutefois, quand cela vous est parfois impossible, ces déplacements se réalisent grâce à la bonne volonté des parents d’enfants qui
utilisent leur véhicule personnel. Si la vigilance de chacun fait qu’un accident est peu probable, il reste malheureusement toujours
possible.
Le conducteur a pour responsabilité de :
•
Disposer de son permis de conduire valide depuis plus de 3 ans.
•
Utiliser un véhicule en bon état (contrôle technique à jour pour les véhicules de plus de 4 ans).
•
Disposer d’une assurance obligatoire de responsabilité civile automobile (assurance ‘’au tiers’’ minimum) en cours de
validité.
•
Ne pas prendre plus de personnes que ne le précise la carte grise du véhicule.
•
Mettre les enfants à l’arrière du véhicule et veiller à ce qu’ils aient leurs ceintures attachées.
Dans ce cadre, en cas d’accident, les parents des enfants transportés renoncent à tous recours, ainsi que leurs
assureurs, contre le conducteur du véhicule ou ces descendants, parents ou famille.
Cette renonciation à recours ne serait toutefois pas applicable si la cause de l’accident dans lequel est impliqué votre enfant est due à
une violation délibérée des règles de sécurité et de prudence imposées par une loi ou un règlement. En particulier s’il est établi que le
conducteur du véhicule transportant vos enfants roulait en état d’ivresse, sous l’emprise d’un état alcoolique, d’un stupéfiant ou d’une
drogue non médicalement prescrit à moins que le conducteur puisse établir que l’accident est sans relation avec son état.
Article 3 Droit d’image et informations personnelles
A l’occasion des activités pratiquées dans le cadre du NCA, votre enfant peut être photographié et/ou filmé et nous souhaitons faire
figurer ces photos sur notre site web. Cette photographie ou cette vidéo ne sera accompagnée d’aucune information susceptible de
rendre identifiables votre enfant et votre famille dont le nom ne sera pas mentionné. Les légendes accompagnant le ou les supports
(photos et / ou vidéos) ne porteront pas atteinte à la réputation de votre enfant ou à sa vie privée.
Les informations personnelles communiquées dans le bulletin d’inscription sont utilisées principalement pour informer les adhérents
de l’actualité de l’association. Néanmoins, elles peuvent également servir à la prospection des partenaires du Nautic Club Angérien.
Feuille à conserver par
vos soins
Nautic Club Angérien
40, chemin des Portes – 17 400 St JEAN D’ANGELY
Tél : 05.46.32.30.32 – courriel : [email protected] – site web : www.ncangerien.fr