Fiche d`inscription saison 2016.2017 complet

FICHE D’INSCRIPTION
Partie réservée au club
Saison 2016 / 2017
Partie réservée au club
Cours choisis à la piscine de :
Nom de l’adhérent : ……………………………….
A. Delaune
Prénom de l’adhérent : ……….……..…………….
Jours : ………………………..…
Adulte Débutant
Date de Naissance : _
_/__/____
Féminin
Centre Nautique Intercommunal
Lumière
Horaires : ………. H ………. à ………. H ……….
Aqua-forme
Masculin
Montant de l’adhésion : …… . Euros
Nom du parent (si différent) : …………………………
Certificat médical obligatoire pour commencer l’activité :
Adresse : ………………………..…………………………………………
Nom du docteur : ………………………………..
Code Postal : _
____
Date de la visite : …………………………..
Téléphone :
__ /__/__ /__ /__
Portable :
__ /__/__ /__ /__
Ville : ………………………
__ /__/__ /__ /__
E-mail : ……………………………….………..…@............…………….…….
La date de la visite doit être datée après le 16 Juin 2016
Paiement par chèques :
Paiement en espèces :
Nom sur le chèque : …………………………….
Montant de l’espèce : …………
Nom de la banque : ……………………………..
Reçu n° : ……
Date de remise
(Ecrire lisiblement)
Montant remis
Paiement pour une autre personne : nom : ……………………
Etablissement scolaire fréquenté : ………………………………………..
Ville : …………………………….
Coupons sports :
Chèques Vacances :
Nbre..….x ….. Euros = ……. Euros
Nbre..….x …… Euros = ……. Euros
Numéro de la Carte M’Ra : ……………………………….
30 euros déduits de l’inscription
Saison 2016-2017
Licence 2016-2017
J’ai déjà été licencié à la fédération :
Informations et règlement intérieur
Le CMO Vénissieux Natation est une association loi de 1901.
Les intervenants sont des professionnels salariés. Le comité directeur du club est composé entièrement de
bénévoles.
Après avoir rempli les formalités nécessaires à son inscription et réglé le montant de la cotisation annuelle,
l'adhérent recevra une carte qu'il devra présenter à chaque entrée de son cours, et qui peut lui être
demandée durant toute l'année.
Votre signature sur cette feuille entraîne votre adhésion aux informations et au règlement intérieur
de l’association.
Les parents doivent veiller à respecter les horaires déterminés en début d’année pour ne pas perturber le
déroulement des cours.
ILS DOIVENT S'ASSURER QUE LE COURS A BIEN LIEU.
Les parents ou accompagnateurs désirant se baigner, doivent prendre un ticket d'entrée au guichet de la
piscine. L'adhésion au club permet l'accès à la piscine exclusivement aux horaires des cours précisés à
l'inscription.
Nouvelle
Licence validée :
Renouvellement
Transfert – Nom du club précédent : ……………………………… IUF : …………………………..
Assurance :
Le soussigné déclare avoir :
Reçu et pris connaissance des notices d’informations afférentes aux garanties de base « accident corporel »
attachés à la licence FFN.
Pris connaissance du bulletin « SPORTMUT NATATION » permettant de souscrire personnellement des
garanties complémentaires à l’assurance de base « accidents corporels » auprès de la Mutuelle des sportifs.
Garantie de base « individuelle accident »
OUI, je souhaite bénéficier de la garantie « individuelle Accident » comprise dans la licence FFN.
NON, je renonce à bénéficier de la garantie « Individuelle Accident » et donc à toute couverture en cas d’accident
corporel.
Garantie complémentaire « SPORTMUT NATATION »
OUI, je souhaite souscrire une option complémentaire (payante). Dans ce cas, remplir un formulaire de
souscription.
NON, je ne désire pas souscrire d’option complémentaire.
Contrôle antidopage :
Les enfants doivent prendre la douche et passer aux toilettes avant de rejoindre le cours.
En application de l’article R.232-52 du code du sport, (cocher l’une ou l’autre des deux cases)
A la fin du cours les adhérents doivent IMPERATIVEMENT REGAGNER LES VESTIAIRES pour se
changer.
Vous reconnaissez avoir pris connaissance :
Autorise tout prélèvement nécessitant une technique invasive (prise de sang, prélèvement de phanères) lors d’un
contrôle antidopage sur l’enfant mineur.
Reconnais être informé que l’absence d’autorisation parentale est constitutive d’un refus de se soumettre à ce
contrôle antidopage et est susceptible d’entraîner des sanctions disciplinaires à son égard.
En cas d’annulation avant le 31 octobre, 25 euros seront retenus pour la gestion des dossiers + 25 euros
de frais de licence + (5 euros x nombre de cours déjà dispensés).
Aucun remboursement n’interviendra pour quelques motifs que ce soit après le 31 octobre.
Autorisation parentale : (Compétitions, Stages, activités annexes ….)
Autorise le responsable du club à faire procéder à toute intervention d’urgence prescrite par le corps médical.
Il n'y a pas de cours pendant toute la durée des congés scolaires.
Pour des raisons indépendantes de notre volonté les cours peuvent être supprimés. Ces cours ne seront ni
remplacés, ni remboursés : intempéries, grèves, fermetures techniques, réparations, compétitions etc. ...
Je soussigné ………………………………………….. accepte le règlement intérieur, d’être licencié à la
Fédération Française de Natation et les conditions cochées sur cette page.
Pour l'ensemble de ses adhérents le C.M.O. VENISSIEUX NATATION a souscrit une assurance
responsabilité civile et assure sa responsabilité pendant les heures de cours uniquement au bord du bassin.
Date :
Le présent règlement complète le règlement des différentes piscines, auquel tous les nageurs doivent se
soumettre.
Signature :