FEDERATION FRANCAISE DE NATATION COMITE REGIONAL DE

FEDERATION FRANCAISE DE NATATION
COMITE REGIONAL DE BRETAGNE
DEMANDE D’INSCRIPTION A L’EXAMEN
OFFICIEL « C »
DE NATATION
OFFICIEL « B » DE NATATION
Simple chronométrage
Une épreuve pratique
seulement
Chronométrage + certaines fonctions d’arbitrage
Une épreuve pratique + un petit examen sur les
règlements de base
OFFICIEL « A »
« B » obligatoire
2 saisons
Présentée par : NOM...……………………….. Prénom…………… ……...................................
Date de naissance :....................................lieu.....................................nationalité..........................
Adresse :..........................................................................................................................................
Téléphone :.................................portable.........................................travail.....................................
Licencié (e)FFN pour la saison sportive en cours N° licence :.......................................................
A titre individuel (le) au club :.................................................................
Date et signature :
Examen officiel « A » : n° de la carte officiel « B » ........................................................
Avis sur la candidature
du
Président du
Club
Comité
départemental
Comité régional
DECISION du CTS coordonnateur : candidature :
RETENUE (1)
REJETTEE (1)
Le PRESIDENT : (signature )
(1) rayer les mentions inutiles
Date
Nom et signature