Rennes sur Roulettes 2011

Inscription : ▢ S'Mi Roller
15 € jusqu'au 10 Mai puis 25 € sur place
▢ Marathon Masters
25 € jusqu'au 10 Mai puis 35 € sur place
▢ Marathon Seniors
25 € jusqu'au 10 Mai puis 35 € sur place
Par internet sur www.rennessurroulettes.com ou par courrier avec chèque à l’ordre du
CPB Rennes sur Roulettes
30 Bis Rue de Paris - BP 60 401
35 704 Rennes cedex 7 - France
Tél : 02 99 27 74 00 / Email : [email protected]
Catégorie CNC 2011 :
Challenge (par équipe de 3) :
▢ Minime
▢ Cadet
▢ Junior
▢ Senior
▢ Master 1
▢ Master 2
▢ Non Licencié
▢ Entreprises ▢ Associations ▢ Étudiants
Nom de l'équipe pour les challenges : …………………………………………………………………………………………………………….
Nom : ….……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Né(e) le : ……………….../………............/……….............
Sexe :
▢ H
▢ F
Nationalité : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………… Ville : ………………………………….……………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Club : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
. Pour les licenciés de la FFRS, n° de licence obligatoire : ………………………………………………………………………
Joindre une photocopie de votre licence 2011. Si non licencié, joindre un certificat médical de moins de 3 mois obligatoire.
. Possédez-vous un transpondeur CHRONELEC ?
▢ Oui
▢ Non
Si oui, Veuillez indiquer le N° : …………………………………………………………………………………………………………
Si non, prévoir une caution de 55€ à remettre sur place.
. Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom : ..................................................………………..………Téléphone : …………………............................................
AUTORISATION PARENTALE pour les mineurs
Je
soussigné(e), ……………………………………………………............……………............................................................
autorise l'enfant désigné ci-dessus à participer à l'épreuve désignée ci-dessus sous la responsabilité
...................................................................................................................................... présent sur la course.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement et m’engage à m’y conformer tout comme je certifie l’exactitude des
renseignements inscrits dans le présent bulletin.
Date et Signature :