HOCKEY CLUB DE CAEN inscription

HOCKEY CLUB DE CAEN
Saison 2014 / 2015
Licence n° |___|___|___|___|___|___|
Renouvellement £
Nouveau licencié £
JOUEUR :
Nom : _______________________________________ Prénom : _______________________________________
Né le : ___________________________ à : _________________________________ département : |___|___|___|
Nationalité : _________________________________________
Garçon £
Fille £
Adresse : ____________________________________________________________________________________
Code Postal : ___________________
Ville : ______________________________________________________
E-mail : _____________________________________________________________________________________
Téléphone domicile : _________________________ téléphone portable joueur : ___________________________
N° Sécurité Sociale : _________________________________________________ (joindre photocopie de la carte)
Nom de la caisse complémentaire : _______________________________________________ (joindre photocopie)
LES PARENTS :
Nom et prénom du père : ________________________________________________________________________
Numéro(s) de téléphone : _______________________________________________________________________
Nom et prénom de la mère : _____________________________________________________________________
Numéro(s) de téléphone : _______________________________________________________________________
Photo TARIF* :
Ecole de Hockey
U9 et U11
U13 et U15
U18 et U22
LOISIRS
CESARS
Classe sportive
190€ (de 3 à 9 ans)
300€
320€
340€
300€
150€
50€
* Cadets élite B et U22 : participation déplacements pour la saison de 450€
Joindre à cette demande :
Ø 2 enveloppes timbrées (avec l’adresse du licencié ou des parents)
Ø 1 photo d’identité
Ø 1 certificat médical
* possibilité de payer en plusieurs fois
* si plusieurs licences par famille, la seconde à -10% et la troisième à -20%
CATEGORIE :
CERTIFICAT MEDICAL
(Uniquement pour les licences compétition)
Je soussigné, Docteur : ______________________________________ n° au Conseil de l’Ordre : ______________
Certifie, après avoir examiné :
M., Mme, Melle : ______________________________________________________________________________
Né(e) le : ____________________________________________________________________________________
Domicilié(e) : ________________________________________________________________________________
Que son état de santé l’autorise à pratiquer le Hockey sur Glace.
Fait à : ___________________________________
Signature et cachet du médecin :
Le : ______________________________________
CADRE RESERVE AU CLUB
Dossier déposé le : ______________________________ Montant de la licence : ________________________
Règlement : _______________________________________________________________________________
Demande de licence FFHG : ________________________________________ Fédérale £
Compétition £
Réception de la licence : ______________________________________________________________________