bulletin d`inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION
Les offres «Hôtel+Dossard» sont disponibles uniquement par Internet sur marathondenantes.com
N° du club / Team number .............................. N° de licence / Licence number .....................................
Nom / Last name ...............................................................................................................................
Prénom / First name ..........................................................................................................................
Sexe / Sex
F
M
Date de naissance / Birthdate ................./................../.....................
Adresse / Address .............................................................................................................................
Pays / Country .......................................... Nationalité / Nationality ...................................................
(1)
(1) permet
......................................................................... ...................................................................
de recevoir, notamment, votre justificatif d’inscription / in order to receive your proof of registration
Téléphone / Phone number .........................................
.
Performance visée/Aimed performance ...... h ......
TARIFS MARATHON
45 € jusqu’au 31 janvier 2016
50 € du 1er février au 15 mars 2016
55 € du 16 mars au 10 avril 2016
Je suis licencié(e) FFA et bénéficie d’une réduction de 5 € / I have a membership card, I benefit a reduction of 5 €
Assurance annulation/Cancellation insurance
5 € (Marathon uniquement - cf. règlement art. 16 / Marathon only - see settlement art. 16)
Personnalisation de ma médaille 8 € (commandez dès maintenant la plaque adhésive gravée avec votre performance et recevez-la à domicile)
TARIFS SEMI-MARATHON BY SOBHI SPORT
22 € jusqu’au 31 janvier 2016
TARIF FOULÉES
25 € du 1er février au 10 avril 2016
Tarif unique 12 €
Je souhaite recevoir mon dossard par La Poste en lettre suivie moyennant la somme de 10 €
inscription avant le 20 mars 2016) /
(option disponible pour toute
I would like to receive my bib by registered letter for 10 € (registration before 20 march)
J'accepte de recevoir des offres des partenaires du Marathon de Nantes (réductions, bons plans...) / I agree to receive offers
from partners of the Marathon de Nantes (reductions, good deals...).
Je suis licencié(e), je joins la copie de ma licence FFA
2015/2016 ou mon Pass Running en cours / I am sending a
copy of my 2015/2016 membership card
Je ne suis pas licencié(e) FFA, je joins un certificat médical
autorisant la pratique de la course à pied en compétition, ou
une copie, datant d’après le 17 avril 2015
/ I don't have a membership card. I am sending a medical
certificate, dated after 17 April 2015, to take part in running
competitions.
Je joins un chèque à l’ordre du « Marathon de Nantes » d’un
montant de ............. €
I enclose a cheque for the sum of ............. € payable
to « Marathon de Nantes »
Par mon inscription, j'accepte le règlement de l'épreuve dans
son intégralité / By virtue of my registration, I accept the
regulation concerning the trial in full.
Date : .........................
Signature :
Bulletin à retourner avant le 10 avril 2016 à / Entry form to return before April 10 to
Marathon de Nantes - 27, rue de la Vrière - 44240 LA CHAPELLE SUR ERDRE
Tél. : 02 40 52 92 40 - e-mail : [email protected]
Crédit photo : Yves MAINGUY - Ne pas jeter sur la voie publique
e-mail
Règlement disponible sur le site : / regulation available on website : marathondenantes.com
Code Postal / Post code ............................. Ville / City .....................................................................