savate sparnonienne - Club de Savate Boxe Française

SAVATE SPARNONIENNE
FICHE DE RE - ADHESION 2014/2015
□ Boxe Française pré mini plume 6-11 ans
□ Boxe Française ados 13-17 ans
□ Boxe Française adultes loisirs
□ Boxe Française mini plume 11-13 ans (- de 50kg)
□ Boxe Française ados compétition 13-17 ans
□ Boxe Française adultes compétition
(- de 35kg)
Cadre réservé au bureau
Montant de la cotisation ________________ €
Si différent de l’adhérent : Chèque de M ou Mme _________________________
Chèque 1_________________ € date encaissement ___________________
Chèque 2_________________ € date encaissement ___________________
Chèque 3_________________ € date encaissement ___________________
Nom :…………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL :…........................ VILLE : ……………………………………………..
Date de naissance :…………………………………………………………
Numéro de téléphone : ………………………………………………………………..
Messagerie électronique :……………………………………@.....................................
Sexe
M
F
Grade obtenu : …………………………..
Poids :
Kg
- Taille :
m
N° de licence : …………………………..
Pièces requises
□ Certificat médical pour la pratique des sports de combat (moins de 3 mois)
□ Fiche d’inscription remplie et signée
□ le règlement chèque (à l’ordre de AAE Boxe Française)
AUTORISATION DE TRANSPORT
TRANSPORT D’URGENCE *
 autorise  n'autorise pas le club à prendre les dispositions ( appel des pompiers, hospitalisation) nécessaire lors d'un accident pendant une compétition ou entraînement. Nom et n° téléphone de la personne à contacter : …………………………………………………………………………….
AUTORISATION DU DROIT
DROIT A L’IMAGE **
Les images ou vidéos recueillies dans le cadre d’activités sportives, d’entraînements ou de pratiques compétitives en lien avec :
l’association / le club de Boxe Française d’Epernon « Savate Sparnonienne » sont nécessaires au développement et à la promotion
médiatique des disciplines représentées par l’association concernée. Elles feront l’objet d’un traitement informatique et seront destinées à
la diffusion sur le site de l’association concernée : www.facebook.com/savate.sparnonienne
Ainsi que sur des publications type journal, tracts, publicités, expositions, affiches…En conséquence de quoi et conformément aux
dispositions relatives au droit à l’image (http://pedagogie.ac-aix-marseille.fr/tice/juridique/IMG/rtf/f-attperso.rtf) :
 J’autorise l’association sportive « Savate Sparnonienne », à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies et les
images filmées au nom de la présente autorisation.
 Je refuse le droit à l’image.
Je reconnais avoir pris connaissance de ce dossier, accepte et adhère aux statuts de l’association ainsi qu’à son règlement intérieur.
Déclare que les données transmises sont véritables et complètes et m’engage à communiquer à l’association toute modification.
Le _ _ / _ _ / _ _ _ _ à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du représentant légal :
(Précédé de la mention lu et approuvé)
Savate Sparnonienne – Savate Boxe Française et Discipline Associées
N° d’affiliation : 028003 FFSBF&DA – complexe sportif des Grands Moulins – 28230 EPERNON
Contact : 02 37 32 64 16 - [email protected] - www.facebook.com/savate.sparnonienne