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SAVATE SPARNONIENNE
FICHED’INSCRIPTION2016
/2017
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FICHED’INSCRIPTION2016/201
□BabyBoxe6-8ans
□EcoledeBoxe8-10ans
□BoxeFrançaiseEnfants10-13ans
□BoxeFrançaiseAdos13-16ans □BoxeFrançaiseAdos/Enfantscompétition
□100%Féminines
□BoxeFrançaiseAdultesloisirs □BoxeFrançaiseAdultescompétition
□Boxe Anglaise Ados
□ Boxe Anglaise Adultes
□ Self Défense
□ Savate Forme
Étatciviletrenseignementsdivers
Nom:…………………………………………………………Prénom :…………………………………………………………
Adresse:……………………………………………………………………………………………..
CODEPOSTAL:…........................VILLE:……………………………………………..
Datedenaissance:…………………………………………………………
Numérodetéléphone:………………………………………………………………..
Messagerieélectronique:……………………………………@.....................................
Nomdesparentsoututeurs:…………………………………………………………
(Sidifférentdeceluidel’enfant)
Personneàcontacterencasd'urgence:………………………………………………Tél:……………………..
SexeM!F!Poids:Kg-Taille:m
Gradeobtenu:…………………………..N°delicence(sidéjàpratiquant):…………………………..
Piècesremises:
□Certificatmédicalpourlapratiquedessportsdecombat(moinsde3mois) □Fiched’inscriptionremplieetsignée
□1photosd’identité
□Fiched’autorisationremplieetsignée
□lerèglementchèque(àl’ordredeAAEBoxeFrançaise)
Jereconnaisavoirprisconnaissancedesdifférentsfeuilletsdecedossier,accepteetadhèreauxstatutsdel’associationainsiqu’àson
règlementintérieur.Déclarequelesdonnéestransmisessontvéritablesetcomplètesetm’engageàcommuniqueràl’associationtoute
modification.
Le__/__/____à_____________
Signaturedureprésentantlégal:
(Précédédelamentionluetapprouvé)
Cadreréservéaubureau
Montantdelacotisation________________€
Sidifférentdel’adhérent:ChèquedeMouMme_________________________
Chèque1_________________€dateencaissement___________________
Chèque2_________________€dateencaissement___________________
Chèque3_________________€dateencaissement___________________
SavateSparnonienne–SavateBoxeFrançaiseetDisciplineAssociées
N°d’affiliation:028003FFSBF&DA–ComplexesportifdesGrandsMoulins–28230EPERNON
Contact:0237326416-savatesparnonienne@gmail.com-www.savatesparnonienne.com
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SAVATE SPARNONIENNE
AUTORISATIONPARENTALE
*
AUTORISATIONPARENTALE*
Jesoussigné(e):…………………………………………père,mère,tuteur,représentantlégal(1)
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Tél.dudomicile:……………………………………..dutravail:…………………………………………………
autorise(2):………………………………………………né(e)le…………………..à………..
àparticiperauxactivitésdel'associationsportiveduclubdeSavateBoxeFrançaiseetSelfDéfensed’EPERNON.
(1) rayerlamentioninutile
(2)indiquer:Nometprénomdulicencié
AUTORISATION
AUTORISATION DETRANSPORT
DETRANSPORT
□autorise
□n'autorisepas
lesdéplacementsaveclesaccompagnateurslorsdecompétitionsextérieures(loiBadinter«personnestransportées»)
AUTORISATION
AUTORISATION DETRANSPORTD’URGENCE
DETRANSPORTD’URGENCE
□autorise
□n'autorisepas
leclubàprendrelesdispositions(appeldespompiers,hospitalisation)nécessairelorsd'unaccidentpendantunecompétitionou
entraînement.
Nometn°téléphonedelapersonneàcontacter:…………………………………………………………………………….
AUTORISATIONDUDROITAL’IMAGE
AUTORISATIONDUDROITAL’IMAGE
Lesimagesouvidéosrecueilliesdanslecadred’activitéssportives,d’entraînementsoudepratiquescompétitivesenlienavec:
l’association/leclubdeBoxeFrançaised’Epernon«SavateSparnonienne»sontnécessairesaudéveloppementetàlapromotion
médiatiquedesdisciplinesreprésentéesparl’associationconcernée.Ellesferontl’objetd’untraitementinformatiqueetseront
destinéesàladiffusionsurlesitedel’associationconcernée:www.facebook.com/savate.sparnonienne
Ainsiquesurdespublicationstypejournal,tracts,publicités,expositions,affiches…
Enconséquencedequoietconformémentauxdispositionsrelativesaudroitàl’image
(http://pedagogie.ac-aix-marseille.fr/tice/juridique/IMG/rtf/f-attperso.rtf):
□J’autorisel’associationsportive«SavateSparnonienne»,àfixer,reproduireetcommuniqueraupubliclesphotographiesetles
imagesfilméesaunomdelaprésenteautorisation.
□Jerefuseledroitàl’image.
*Uniquementpourlesenfants
MERCIDECOCHERLESCASES
SavateSparnonienne–SavateBoxeFrançaiseetDisciplineAssociées
N°d’affiliation:028003FFSBF&DA–ComplexesportifdesGrandsMoulins–28230EPERNON
Contact:0237326416-savatesparnonienne@gmail.com-www.savatesparnonienne.com
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