savate sparnonienne - Club de Savate Boxe Française

SAVATESPARNONIENNE FICHE DE RE - ADHESION 2016/2017
□BabyBoxe6-8ans
□EcoledeBoxe8-10ans
□BoxeFrançaiseEnfants10-13ans
□BoxeFrançaiseAdos13-16ans □BoxeFrançaiseAdos/Enfantscompétition
□100%Féminines
□BoxeFrançaiseAdultesloisirs □BoxeFrançaiseAdultescompétition
□Boxe Anglaise Ados
□ Boxe Anglaise Adultes
□ Self Défense
□ Savate Forme
Cadreréservéaubureau
Montantdelacotisation________________€
Sidifférentdel’adhérent:ChèquedeMouMme_________________________
Chèque1_________________€dateencaissement___________________
Chèque2_________________€dateencaissement___________________
Chèque3_________________€dateencaissement___________________
Nom:…………………………………………………………………………………..Prénom:…………………………………………………………
Adresse:……………………………………………………………………………………………..
CodePostal:…........................Ville:……………………………………………..
Datedenaissance:…………………………………………………………
Numérodetéléphone:………………………………………………………………..
Messagerieélectronique:……………………………………@.....................................
SexeM!F!Poids:Kg-Taille:m
Gradeobtenu:……………………………….N°delicence:…………………………..
Piècesrequises:
□Certificatmédicalpourlapratiquedessportsdecombat(moinsde3mois)
□Fiched’inscriptionremplieetsignée
□lerèglementchèque(àl’ordredeAAEBoxeFrançaise)
AUTORISATIONPARENTALE*
AUTORISATIONPARENTALE*
Jesoussigné(e):…………………………………………père,mère,tuteur,représentantlégal(1)
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Tél.dudomicile:……………………………………..dutravail:…………………………………………………
autorise(2):………………………………………………né(e)le…………………..à………………………………
àparticiperauxactivitésdel'associationsportiveduclubdeSavateBoxeFrançaiseetSelfDéfensed’EPERNON.
(1)rayerlamentioninutile
(2)indiquer:Nometprénomdulicencié
AUTORISATION
AUTORISATIONDETRANSPORTD’URGENCE
DETRANSPORTD’URGENCE
□autorise□n'autorisepasleclubàprendrelesdispositions(appeldespompiers,hospitalisation)nécessairelorsd'unaccidentpendantune
compétitionouunentraînement.
Nometn°téléphonedelapersonneàcontacter:…………………………………………………………………………….
AUTORISATIONDUDROIT
AL’IMAGE
GE
AUTORISATIONDUDROITAL’IMA
Lesimagesouvidéosrecueilliesdanslecadred’activitéssportives,d’entraînementsoudepratiquescompétitivesenlienavec:l’association/leclub
deBoxeFrançaised’Epernon«SavateSparnonienne»sontnécessairesaudéveloppementetàlapromotionmédiatiquedesdisciplinesreprésentées
parl’associationconcernée.Ellesferontl’objetd’untraitementinformatiqueetserontdestinéesàladiffusionsurlesitedel’associationconcernée:
www.facebook.com/savate.sparnonienne
Ainsiquesurdespublicationstypejournal,tracts,publicités,expositions,affiches…Enconséquencedequoietconformémentauxdispositions
relativesaudroitàl’image(http://pedagogie.ac-aix-marseille.fr/tice/juridique/IMG/rtf/f-attperso.rtf):
□J’autorisel’associationsportive«SavateSparnonienne»,àfixer,reproduireetcommuniqueraupubliclesphotographiesetlesimagesfilméesau
nomdelaprésenteautorisation.
□Jerefuseledroitàl’image.
Jereconnaisavoirprisconnaissancedecedossier,accepteetadhèreauxstatutsdel’associationainsiqu’àsonrèglementintérieur.Déclarequeles
donnéestransmisessontvéritablesetcomplètesetm’engageàcommuniqueràl’associationtoutemodification.
Le__/__/____à_____________ Signaturedureprésentantlégal:
(Précédédelamentionluetapprouvé)
*Uniquementpourlesenfants
Mercidecocherlescases
SavateSparnonienne–SavateBoxeFrançaiseetDisciplineAssociées
N°d’affiliation:028003FFSBF&DA–complexesportifdesGrandsMoulins–28230EPERNON
Contact:0237326416-savatesparnonienne@gmail.com-www.savatesparnonienne.com