fiche inscription version1 - ASBF marsoulan boxing club paris 12

ASBF Marsoulan Boxing Club Paris 12e
Savate Boxe Française
Association sportive à but non lucratif loi 1901
Affiliée à la Fédération Française de Savate
Boxe Française et Disciplines Associées.
Site : www.boxingclub.free.fr
Et sur Facebook
Coller ici
votre
photo
d’identité
obligatoire
FICHE D’INSCRIPTION
Renseignements adhérent : (écrire lisiblement et complètement) Civilité : M Mme Mlle
Nom :…………………………………………………Prénom :……………………………….
Date de naissance :……………………………….Nationalité :……………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………...
Code Postal :..……………………………………...Ville :…………………………………...
Tél domicile :……………………………………….Tél mobile :……………………………
Profession :…………………………Email :…………………………………………................................................................
Coordonnées complètes des personnes à contacter en cas d’accident :…………..
…………………………………………………………………………………………………….
Faire précéder la signature de la mention manuscrite obligatoire « lu et approuvé »,
dans le respect des statuts et en connaissance du règlement intérieur de l’association
en ligne sur le site :
Fait à :………………….......Le :……………………Signature :…………………………….
Autorisation parentale (obligatoire pour les mineurs) :
Je soussigné(e) (nom, prénom) :……………………………………………………………...
autorise ma fille, mon fils (nom, prénom)……………………………………………………..
à participer à toutes les activités sportives de la section.J’autorise aussi le responsable
à prendre les dispositions nécessaires en cas d’accident, après avoir essayé de me
joindre.
Fait à :……………………….Le :……………………Signature :……………………………..
Adresse et contact : ASBF Marsoulan Boxing Club, école élémentaire 19 rue
Marsoulan 75012 Paris. Simon : 06 80 27 74 11. Émail : [email protected]
Jours et horaires : Lundi et jeudi de 19h00 à 21h00 (tous niveaux jeunes et adultes).
Samedi de 10H00 à 12H00 (tous niveaux jeunes et adultes).
Cours enfants : Lundi et jeudi de 18h30 à 20h00 (de 6 à 13 ans).
Entrainements ouverts à tous : femmes, hommes
Tarifs (cadre réservé à l’administration ne pas remplir)
Prix annuel enfant: 200 € (lundi et jeudi) Payé par chèque
en espèces
Prix annuel adulte: 300 € (lundi/jeudi/samedi) Par chèque
en espèces
Tarifs dégressifs moins chers au prorata en fonction de la date d’inscription.
Si par chèque faire à l’ordre de l’ASBF Marsoulan
Ces tarifs forfaitaires comprennent tout : adhésion, frais d’inscription et de dossier,
licence FFSBF et assurance. Tarifs tout compris, rien à ajouter.