SAVATE SPARNONIENNE

 SAVATE SPARNONIENNE
FICHE D ’INSCRIPTION 2015/2016
’INSCRIPTION 2015/2016 □ Boxe Française pré mini plume 6-­‐11 ans (-­‐ de 35kg) □ Boxe Française ados 13-­‐17 ans □ Boxe Française adultes loisirs □ cours 100% féminines □ Boxe Française mini plume 11-­‐13 ans (-­‐ de 50kg) □ Boxe Française ados compétition 13-­‐17 ans □ Boxe Française adultes compétition □ Savate forme État civil et renseignements divers Nom :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………… Adresse :…………………………………………………………………………………………….. CODE POSTAL :…........................ VILLE : …………………………………………….. Date de naissance :………………………………………………………… Numéro de téléphone : ……………………………………………………………….. Messagerie électronique :……………………………………@..................................... Nom des parents ou tuteurs :………………………………………………………… (Si différent de celui de l’enfant) Personne à contacter en cas d'urgence :………………………………………………Tél : …………………….. Sexe M ! F ! Poids : Kg -­‐ Taille : m Grade obtenu : ………………………….. N° de licence (si déjà pratiquant) : ………………………….. Pièces remises : □ Certificat médical pour la pratique des sports de combat (moins de 3 mois) □ Fiche d’inscription remplie et signée □ 1 photos d’identité □ Fiche d’autorisation remplie et signée □ le règlement chèque (à l’ordre de AAE Boxe Française) Je reconnais avoir pris connaissance des différents feuillets de ce dossier, accepte et adhère aux statuts de l’association ainsi qu’à son règlement intérieur. Déclare que les données transmises sont véritables et complètes et m’engage à communiquer à l’association toute modification. Le _ _ / _ _ / _ _ _ _ à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Signature du représentant légal : (Précédé de la mention lu et approuvé) Cadre réservé au bureau Montant de la cotisation ________________ € Si différent de l’adhérent : Chèque de M ou Mme _________________________ Chèque 1_________________ € date encaissement ___________________ Chèque 2_________________ € date encaissement ___________________ Chèque 3_________________ € date encaissement ___________________ Savate Sparnonienne – Savate Boxe Française et Discipline Associées N° d’affiliation : 028003 FFSBF&DA – Complexe sportif des Grands Moulins – 28230 EPERNON Contact : 02 37 32 64 16 -­‐ [email protected] -­‐ www.savatesparnonienne.com
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SAVATE SPARNONIENNE
AUTORISATION P ARENTALE
ARENTALE * Je soussigné(e) : …………………………………………père, mère, tuteur, représentant légal (1) Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… Tél. du domicile : …………………………………….. du travail : ………………………………………………… autorise (2) : ……………………………………………… né(e) le………………….. à ……….. à participer aux activités de l'association sportive du club de Savate Boxe Française et Self Défense d’EPERNON. (1) rayer la mention inutile (2) indiquer : Nom et prénom du licencié AUTORISATION DE T RANSPORT AUTORISATION DE RANSPORT □ autorise □ n'autorise pas les déplacements avec les accompagnateurs lors de compétitions extérieures (loi Badinter « personnes transportées ») AUTORISATION DE T RANSPORT D ’URGENCE AUTORISATION DE ’URGENCE □ autorise □ n'autorise pas le club à prendre les dispositions (appel des pompiers, hospitalisation) nécessaire lors d'un accident pendant une compétition ou entraînement. Nom et n° téléphone de la personne à contacter : ……………………………………………………………………………. AUTORISATION D U D ROIT ROIT A L ’IMAGE ’IMAGE Les images ou vidéos recueillies dans le cadre d’activités sportives, d’entraînements ou de pratiques compétitives en lien avec : l’association / le club de Boxe Française d’Epernon « Savate Sparnonienne » sont nécessaires au développement et à la promotion médiatique des disciplines représentées par l’association concernée. Elles feront l’objet d’un traitement informatique et seront destinées à la diffusion sur le site de l’association concernée : www.facebook.com/savate.sparnonienne Ainsi que sur des publications type journal, tracts, publicités, expositions, affiches… En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image (http://pedagogie.ac-­‐aix-­‐marseille.fr/tice/juridique/IMG/rtf/f-­‐attperso.rtf) : □ J’autorise l’association sportive « Savate Sparnonienne », à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies et les images filmées au nom de la présente autorisation. □ Je refuse le droit à l’image. *Uniquement pour les enfants MERCI DE COCHER LES CASES Savate Sparnonienne – Savate Boxe Française et Discipline Associées N° d’affiliation : 028003 FFSBF&DA – Complexe sportif des Grands Moulins – 28230 EPERNON Contact : 02 37 32 64 16 -­‐ [email protected] -­‐ www.savatesparnonienne.com
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