SAVATE SPARNONIENNE

SAVATE SPARNONIENNE
FICHE D’INSCRIPTION 2014/2015
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Boxe Française pré mini plume 6-11 ans
Boxe Française ados 13-17 ans
Boxe Française adultes loisirs
cours féminines
□ Boxe Française mini plume 11-13 ans (- de 50kg)
□ Boxe Française ados compétition 13-17 ans
□ Boxe Française adultes compétition
(- de 35kg)
État civil et renseignements divers
Nom :…………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL :…........................ VILLE : ……………………………………………..
Date de naissance :…………………………………………………………
Numéro de téléphone : ………………………………………………………………..
Messagerie électronique :……………………………………@.....................................
Nom des parents ou tuteurs :…………………………………………………………
(Si différent de celui de l’enfant)
Sexe
M
F
Grade obtenu : …………………………..
Poids :
Kg
- Taille :
m
N° de licence (si déjà pratiquant) : …………………………..
Pièces remises
□ Certificat médical pour la pratique des sports de combat (moins de 3 mois)
□ Fiche d’inscription remplie et signée
□ 1 photos d’identité
□ Fiche d’autorisation remplie et signée
□ le règlement chèque (à l’ordre de AAE Boxe Française)
Je reconnais avoir pris connaissance des différents feuillets de ce dossier, accepte et adhère aux statuts de l’association ainsi qu’à son
règlement intérieur. Déclare que les données transmises sont véritables et complètes et m’engage à communiquer à l’association toute
modification.
Le _ _ / _ _ / _ _ _ _ à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du représentant légal :
(Précédé de la mention lu et approuvé)
Cadre réservé au bureau
Montant de la cotisation ________________ €
Si différent de l’adhérent : Chèque de M ou Mme _________________________
Chèque 1_________________ € date encaissement ___________________
Chèque 2_________________ € date encaissement ___________________
Chèque 3_________________ € date encaissement ___________________
Savate Sparnonienne – Savate Boxe Française et Discipline Associées
N° d’affiliation : 028003 FFSBF&DA – Complexe sportif des Grands Moulins – 28230 EPERNON
Contact : 02 37 32 64 16 - [email protected] - www.facebook.com/savate.sparnonienne
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SAVATE SPARNONIENNE
AUTORISATION PARENTALE *
Je soussigné(e) : …………………………………………père, mère, tuteur, représentant légal (1)
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. du domicile : …………………………………….. du travail : …………………………………………………
Personne à contacter en cas d'urgence :………………………………………………Tél : ……………………..
· autorise (2) : ……………………………………………… né(e) le………………….. à ………..
à participer aux activités de l'association sportive du club de Savate Boxe Française et Self Défense d’EPERNON.
(I)
rayer la mention inutile (2) indiquer : Nom et prénom du licencié
AUTORISATION DE TRANSPORT *
 autorise  n'autorise pas les déplacements avec les accompagnateurs lors de compétitions extérieures (loi Badinter « personnes transportées ») AUTORISATION DE TRANSPORT D’URGE NCE **
 autorise  n'autorise pas le club à prendre les dispositions ( appel des pompiers, hospitalisation) nécessaire lors d'un accident pendant une compétition ou entraînement. Nom et n° téléphone de la personne à contacter : …………………………………………………………………………….
AUTORISATION DU DROI T A L’IMAGE **
Les images ou vidéos recueillies dans le cadre d’activités sportives, d’entraînements ou de pratiques compétitives en lien
avec : l’association / le club de Boxe Française d’Epernon « Savate Sparnonienne » sont nécessaires au développement et
à la promotion médiatique des disciplines représentées par l’association concernée. Elles feront l’objet d’un traitement
informatique et seront destinées à la diffusion sur le site de l’association concernée : www.facebook.com/savate.sparnonienne
Ainsi que sur des publications type journal, tracts, publicités, expositions, affiches…
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image
(http://pedagogie.ac-aix-marseille.fr/tice/juridique/IMG/rtf/f-attperso.rtf) :
 J’autorise l’association sportive « Savate Sparnonienne », à fixer, reproduire et communiquer au public les
photographies et les images filmées au nom de la présente autorisation.

Je refuse le droit à l’image.
*Uniquement pour les enfants
** pour les enfants et les adultes

MERCI DE COCHER LES CASES
Savate Sparnonienne – Savate Boxe Française et Discipline Associées
N° d’affiliation : 028003 FFSBF&DA – Complexe sportif des Grands Moulins – 28230 EPERNON
Contact : 02 37 32 64 16 - [email protected] - www.facebook.com/savate.sparnonienne
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