fiche d`inscriptio 2015

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fiche d`inscriptio 2015
KANGAROO CLUB
Savate Boxe Française
La Ferté Sous Jouarre
http://www.kangaroo-club.fr
Nom : ______________________________________
Prénom : ____________________________________
Date de naissance : ____________________________
Adresse : ____________________________________
________________________________________________________________
Email : __________________________________________________________
Téléphone : ______________________________________________________
Tenue exigée : Protège dents et coquille obligatoire pour les garçons,
chaussures de Boxe Française ou chaussons rythmiques (les baskets sont
interdites).
Le certificat médical est obligatoire dès l’inscription, (aucun licencié ne sera
accepté sans la présentation de celui-ci).
Assurance :
Je reconnais avoir été informé des différentes options proposées par l’assureur
fédéral en remplacement de la garantie de base de la licence. J’atteste avoir
pris connaissance de la notice d’information fournie par le club sur le site
internet.
Pour des raisons d’assurance, nous vous demandons de nous rapporter le
dossier d’inscription complet avant le 26 Septembre 2015.
Tarif enfant (Né entre 2001 et 2010)
Tarif adulte (A partir de 2000)
50 €
90 €
Autorisation parentale pour les mineurs :
Je soussigné (e) Monsieur, Madame _________________________ autorise
mon enfant __________________________________________ à pratiquer la
boxe Française.
Date et Signature :

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