fiche d`inscriptio 2015
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fiche d`inscriptio 2015
KANGAROO CLUB Savate Boxe Française La Ferté Sous Jouarre http://www.kangaroo-club.fr Nom : ______________________________________ Prénom : ____________________________________ Date de naissance : ____________________________ Adresse : ____________________________________ ________________________________________________________________ Email : __________________________________________________________ Téléphone : ______________________________________________________ Tenue exigée : Protège dents et coquille obligatoire pour les garçons, chaussures de Boxe Française ou chaussons rythmiques (les baskets sont interdites). Le certificat médical est obligatoire dès l’inscription, (aucun licencié ne sera accepté sans la présentation de celui-ci). Assurance : Je reconnais avoir été informé des différentes options proposées par l’assureur fédéral en remplacement de la garantie de base de la licence. J’atteste avoir pris connaissance de la notice d’information fournie par le club sur le site internet. Pour des raisons d’assurance, nous vous demandons de nous rapporter le dossier d’inscription complet avant le 26 Septembre 2015. Tarif enfant (Né entre 2001 et 2010) Tarif adulte (A partir de 2000) 50 € 90 € Autorisation parentale pour les mineurs : Je soussigné (e) Monsieur, Madame _________________________ autorise mon enfant __________________________________________ à pratiquer la boxe Française. Date et Signature :