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CONTRAT D’ASSISTANCE «INJAD INTERNATIONAL»
CONDITIONS PARTICULIERES
Wafa IMA Assistance - SA au capital de 50 000 000 DH – Adresse : Casablanca Business Center – lot n°2 lotissement Mandarouna, Sidi Maârouf Tél :05 22 58 29 00
Entreprise régie par la loi n°17-99 portant Code des Assurances – R.C: CASA N°119935
Le présent contrat, objet de la décision du Ministre chargé des Finances N° 25201201639 D en date du 18 mai 2012, est composé des présentes conditions
particulières et des conditions générales ci-jointes.
N° de contrat :……………………….
Intermédiaire d’assurance : Attijariwafa Bank
2, Boulevard Moulay Youssef, 20 000 Casablanca
Souscripteur assuré
Nom et prénom
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Date de naissance
Profession
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Adresse et code postal
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Numéro de téléphone GSM :
Ville : …………..……………………………………………………………….
Pays : …….……………………………..…………………………………………….
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Fixe :
…..………………………………………………………………………….
Personnes à assurer (cocher la case de votre choix)
Lien de parenté
Nom(s) et prénom(s)
Véhicule assuré
Marque
N° Immatriculation
Date de mise en circulation
2ème Véhicule assuré
Marque
N° Immatriculation
Date de mise en circulation
Conjoint
Enfant
Ascendant de l’assuré ou
du conjoint
Date de naissance
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…………………………………………………………
Modèle
Energie
Remorque
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Modèle
Energie
Remorque
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Prime personnes assurées et 1er véhicule
Surprime 2ème véhicule
Prime Totale
Autres contrats d’assurance / d’assistance maladie couvrant les mêmes risques
Entreprise
Contrat n°
Les circonstances susceptibles d’aggraver les risques sont :…………………………………………………………………………………………………………………………...........
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Date d’effet :
Date d’echéance:
Le souscripteur certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations ci-dessus et s’engage à régler la prime. Le souscripteur déclare que l’assuré accepte la
clause d’arbitrage prévue au paragraphe 10-"Arbitrage" du chapitre IV- « CADRE JURIDIQUE DU CONTRAT D’ASSISTANCE » des conditions générales.
Fait à : ………................................. le :...........................................................
Signature du Souscripteur
Précédée par la mention « Lu et Approuvé »
Signature
Wafa IMA Assistance