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Visas Injad
CONDITIONS PARTICULIERES
Wafa IMA Assistance, SA au capital de 50 000 000 DH, Casablanca Business Center – lot n°2 lotissement Mandarouna, Sidi Maarouf CASABLANCA
Entreprise régie par la loi n°17-99 portant Code des Assurances – R.C: CASA N°119935
Le présent contrat, objet de la décision du Ministre chargé des Finances N° 25201201638 D en date du 14 mai 2012, est composé des présentes conditions
particulières et des conditions générales ci-jointes.
N° de contrat :……………………….
Souscripteur :
Nom et prénom / Raison sociale :
Intermédiaire d’assurance : Attijariwafa Bank
2, Boulevard Moulay Youssef, 20 000 Casablanca
Agrément n° K992535072005780 du 6 juin 2005
Adresse / Siège social :
Assuré
Nom et prénom
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance
Adresse et code postal
Numéro de téléphone GSM :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ville : …………..……………………………………………………………….
Pays : …….……………………………..…………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Fixe : …..…………………………………………………………………………………..
Employeur :
Option véhicule assuré
OUI
NON
Marque
…………………………………………………………
Modèle
………………………………………………………………
N° Immatriculation
…………………………………………………………
Energie
………………………………………………………………
Date de mise en circulation
…………………………………………………………
Remorque
………………………………………………………………
Territorialité
des garanties (cocher la case de votre choix)
Espace Schengen :
Monde entier (hors Arabie Saoudite en période de pèlerinage) :
Durée du contrat (cocher la case de votre choix)
6 mois
Autres à préciser : ……………………………… ans
12 mois
Prime de l’assuré : …………………………………………….DH Prime option véhicule : …………………………………….DH
Prime Totale : …………………………………………………..DH
Autres contrats d’assurance / d’assistance maladie couvrant les mêmes risques
Compagnie d’assurance
Contrat n°
Les circonstances susceptibles d’aggraver les risques sont : ………………………………………………………………………………………………................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date d’expiration :
Date d’effet :
Le souscripteur certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations ci-dessus et s’engage à régler la prime. Le souscripteur déclare que l’assuré accepte la
clause d’arbitrage prévue au paragraphe 10-"Arbitrage" du chapitre IV- « CADRE JURIDIQUE DU CONTRAT D’ASSISTANCE » des conditions générales.
Fait à : ………............................................... le :................................................
Durée du contrat: …….
Signature du Souscripteur
Précédée par la mention « Lu et Approuvé »
Signature
Wafa IMA Assistance